L’essentiel au comptoir · Cardio

Insuffisance cardiaque chronique

IEC et sartans · sacubitril-valsartan · bêtabloquants · anti-aldostérone · gliflozines · diurétiques · ivabradine et digoxine

Voix et visuels générés par IA, personnages fictifs.

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Molécules de la famille : 18 molécules à cocher

L'essentiel

L’insuffisance cardiaque chronique, c’est un cœur qui n’arrive plus à fournir un débit suffisant pour couvrir les besoins de l’organisme.
On la classe selon la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG). Depuis les recommandations européennes ESC 2026, il n’y a plus que deux catégories : FEVG réduite (< 50 %) et FEVG préservée (≥ 50 %). On la classe aussi selon les symptômes (NYHA), du stade I (aucune limitation de l’activité ordinaire) au stade IV (symptômes au repos).
Pour compenser, l’organisme active le système sympathique et le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) : utile à court terme, néfaste à long terme (le cœur travaille plus et se remodèle).
Objectifs du traitement : casser ce cercle vicieux et la rétention d’eau et de sel, ralentir la maladie, éviter les décompensations (comme l’œdème aigu du poumon), améliorer la qualité de vie.
FEVG réduite : traitement de fond sur 4 piliers : IEC, sartan ou sacubitril-valsartan (Entresto) · bêtabloquant · antagoniste de l’aldostérone · gliflozine. Doses augmentées par paliers jusqu’à la dose maximale tolérée, sauf la gliflozine, prise d’emblée à dose fixe.
Pour les symptômes : diurétique en cas de rétention d’eau et de sel ; s’ils persistent, dans des cas précis, ivabradine ou digoxine.
FEVG préservée : gliflozine, et désormais un antagoniste de l’aldostérone, comme la finérénone ; diurétique si besoin ; en cas d’obésité, sémaglutide ou tirzépatide peuvent se discuter.
Toujours : mesures hygiéno-diététiques, traitement de la cause et des comorbidités.
Au comptoir : repérer une décompensation (poids, œdèmes, essoufflement), refuser les anti-inflammatoires en automédication, surveiller le potassium sous anti-aldostérone, respecter 36 heures entre un IEC et Entresto.

Par classe ou par molécule

IEC et sartans (pilier 1)

Molécules : IEC, suffixe « -pril » : ramipril, périndopril, énalapril, lisinopril. Sartans, suffixe « -sartan » : candésartan, losartan, valsartan.
Mécanisme : les IEC empêchent la formation de l’angiotensine II, un puissant vasoconstricteur ; les sartans bloquent son récepteur. Résultat : moins de travail pour le cœur, moins de remodelage.
Place : premier pilier de la FEVG réduite. Les IEC améliorent la survie et les symptômes et réduisent les hospitalisations. Les sartans s’utilisent en cas de contre-indication ou d’intolérance aux IEC.
Repère de dose : montée par paliers jusqu’à la dose maximale tolérée, pas selon les symptômes.
Surveillance : tension artérielle, fonction rénale, kaliémie. Une tension un peu basse ou une insuffisance rénale modérée ne justifient pas, à elles seules, l’arrêt du traitement.
Effet indésirable fréquent au comptoir : toux sèche sous IEC, parfois des semaines après le début.
Interactions : IEC + Entresto : contre-indiqué (36 heures d’écart, voir Entresto). IEC + racécadotril (antidiarrhéique disponible sans ordonnance) : risque accru d’angio-œdème, ne pas le conseiller en automédication.

Sacubitril-valsartan (Entresto) (pilier 1, alternative)

Place : alternative aux IEC et aux sartans.
Mécanisme : le valsartan est un sartan (il bloque l’angiotensine II à son récepteur) ; le sacubitril inhibe la néprilysine, l’enzyme qui dégrade les peptides natriurétiques. On élimine plus d’eau et de sel, la tension baisse, le cœur se remodèle moins.
Effets indésirables : hypotension, hyperkaliémie, altération de la fonction rénale, toux, et un risque d’angio-œdème.
Contre-indications à retenir : association avec un IEC · antécédent d’angio-œdème sous IEC ou sartan, angio-œdème héréditaire ou idiopathique · insuffisance hépatique sévère.
Jamais avec un autre sartan : Entresto contient déjà du valsartan.
Relais : 36 heures entre la dernière prise d’IEC et la première prise d’Entresto (risque d’angio-œdème), et autant dans l’autre sens.

Bêtabloquants (pilier 2)

Molécules indiquées (4) : bisoprolol · carvédilol (aussi alpha-bloquant) · métoprolol à libération prolongée (succinate, cardiosélectif) · nébivolol à partir de 70 ans (cardiosélectif, vasodilatateur par le NO).
Mécanisme : ralentissent le cœur, réduisent ses besoins en oxygène, freinent le remodelage. Ils augmentent la survie et réduisent les symptômes et les hospitalisations.
Instauration : chez un patient stable, sans décompensation récente, à très petite dose, puis paliers d’une à deux semaines, sous la surveillance du cardiologue.

Antagonistes de l’aldostérone (pilier 3)

Molécules : spironolactone, éplérénone ; et la finérénone, plus récente, non stéroïdienne, autorisée dans l’insuffisance cardiaque chronique symptomatique avec FEVG d’au moins 40 % (AMM européenne du 30/03/2026, RCP Kerendia).
Place : FEVG réduite : s’ajoutent à l’IEC et au bêtabloquant si la kaliémie est inférieure à 5 mmol/L et en l’absence d’insuffisance rénale sévère. Ils augmentent la survie et réduisent les hospitalisations. FEVG préservée : un anti-aldostérone, comme la finérénone.
Risque principal : hyperkaliémie, surtout avec un IEC ou un sartan, et en cas d’insuffisance rénale.
Surveillance : la kaliémie et la créatinine guident la dose. Le rythme des contrôles dépend de la molécule (voir son RCP) : pour la spironolactone avec un IEC, chaque semaine le premier mois, puis chaque mois.
Piège de comptoir : beaucoup de substituts du sel (« sel de régime ») sont à base de chlorure de potassium.

Gliflozines (pilier 4)

Molécules : dapagliflozine, empagliflozine (inhibiteurs de SGLT2).
Mécanisme : bloquent le cotransporteur sodium-glucose de type 2 dans le rein : glucose et sodium partent dans les urines avec de l’eau ; la volémie et la tension baissent.
Bénéfice : moins d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et moins de décès cardiovasculaires.
Place : 4e pilier de la FEVG réduite, et traitement de fond de la FEVG préservée.
Effets indésirables : mycoses génitales fréquentes ; plus rares mais graves : acidocétose, possible même avec une glycémie normale, surtout chez le diabétique mais aussi chez le non diabétique, et gangrène de Fournier (infection grave du périnée).

Diurétiques (traitement des symptômes)

Rôle : traitent la rétention d’eau et de sel, les œdèmes, l’essoufflement. Ce ne sont pas des piliers du traitement de fond.
Diurétiques de l’anse : furosémide, bumétanide. À privilégier : plus puissants, utilisables même en cas d’insuffisance rénale (à dose adaptée). Par voie intraveineuse, traitement de première intention de l’œdème aigu du poumon.
Thiazidiques : surtout l’hydrochlorothiazide.
Repère de dose : une fois les symptômes passés, on revient à la dose minimale efficace. Trop de diurétique expose à l’hypokaliémie, à la déshydratation, et réactive le système rénine-angiotensine.

Ivabradine et digoxine (traitements d’appoint)

Ivabradine : ralentit le cœur sans toucher à sa contraction. On l’ajoute chez un patient en rythme sinusal dont la fréquence cardiaque reste à 75 battements par minute ou plus, malgré le bêtabloquant, ou quand celui-ci est contre-indiqué ou mal toléré (RCP Procoralan). Effet indésirable très fréquent : des phénomènes lumineux passagers (phosphènes), surtout dans les deux premiers mois ; prudence pour la conduite de nuit. Contre-indiquée avec le vérapamil, le diltiazem et les inhibiteurs puissants du CYP3A4 (clarithromycine, érythromycine par voie orale, josamycine, kétoconazole, itraconazole, ritonavir) ; jus de pamplemousse déconseillé.
Digoxine : se discute quand les symptômes persistent, ou en cas de fibrillation auriculaire. Peu utilisée : profil de sécurité délicat, et elle n’améliore pas la survie. Perte d’appétit, nausées, vomissements, diarrhée, vertiges ou vision colorée en jaune : penser à un surdosage, favorisé par l’âge, l’insuffisance rénale et l’hypokaliémie (diurétique, laxatif stimulant), et orienter vers le médecin.

Grossesse et allaitement

Entresto : non recommandé au 1er trimestre, contre-indiqué aux 2e et 3e trimestres de la grossesse ; non recommandé chez la femme qui allaite (RCP Entresto, rubriques 4.3 et 4.6, EMA).
IEC : déconseillés au 1er trimestre, contre-indiqués aux 2e et 3e trimestres (RCP Ramipril Arrow Génériques 5 mg, base de données publique des médicaments). Allaitement : ramipril déconseillé faute de données ; énalapril, lisinopril ou captopril utilisables (CRAT).
Sartans : l’exposition aux 2e et 3e trimestres est fœtotoxique ; dès que la grossesse est confirmée, le traitement doit être arrêté et remplacé si nécessaire (RCP Entresto, rubrique 4.6, paragraphe valsartan). Au comptoir : orienter sans délai vers le prescripteur.
Ivabradine : contre-indiquée pendant la grossesse, l’allaitement, et chez la femme en âge de procréer sans contraception efficace (RCP Procoralan, rubriques 4.3 et 4.6, EMA).
Finérénone : ne pas utiliser pendant la grossesse sauf si la situation clinique le justifie ; contraception efficace chez la femme en âge de procréer ; allaitement : arrêter soit l’allaitement, soit le traitement (RCP Kerendia, rubrique 4.6, EMA).
Bêtabloquants, spironolactone, éplérénone, gliflozines, diurétiques, digoxine : se référer au RCP de chaque molécule.

Conseils de comptoir

Se peser régulièrement pour repérer la rétention d’eau : une prise de 2 à 3 kg en quelques jours, avec des œdèmes ou un essoufflement qui s’aggrave, impose de voir le médecin dans la journée.
Appeler le 15 en cas d’essoufflement au repos.
Limiter le sel en relevant les plats avec des herbes et des épices et en réduisant les plats préparés ; sous anti-aldostérone, déconseiller le sel de régime au chlorure de potassium.
Refuser l’ibuprofène et les autres anti-inflammatoires en automédication, qui favorisent la rétention d’eau et de sel et abîment le rein : proposer du paracétamol en comprimé ou en gélule, pas en forme effervescente, très riche en sel.
Expliquer qu’un bêtabloquant peut aggraver un peu la fatigue ou l’essoufflement au début : ne pas l’arrêter seul, en parler au médecin.
Ne pas arrêter seul un IEC qui fait tousser : en parler au médecin, qui peut passer à un sartan.
Lors d’un passage à Entresto : vérifier avec le patient la date de la dernière prise d’IEC (36 heures d’attente) et qu’il ne reste plus d’IEC dans le pilulier.
Rassurer le patient non diabétique sous gliflozine : le médicament est prescrit pour le cœur, et le sucre dans les urines est normal.
Conseiller une bonne hygiène intime sous gliflozine (mycoses génitales fréquentes) ; une douleur, une rougeur ou un gonflement de la zone génitale ou du périnée avec fièvre ou malaise impose de consulter en urgence (gangrène de Fournier).
Faire consulter sans attendre un patient sous gliflozine, diabétique ou non, qui a des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, une soif intense, une difficulté à respirer ou une fatigue inhabituelle (acidocétose possible, même avec une glycémie normale).
En cas de vomissements, de diarrhée, de fièvre ou de forte chaleur, contacter rapidement le médecin sans rien arrêter seul : diurétique, gliflozine, IEC, sartan ou Entresto et anti-aldostérone exposent alors à la déshydratation, à l’insuffisance rénale et à l’hyperkaliémie, et le traitement peut devoir être adapté temporairement.
Garder une activité physique adaptée, arrêter le tabac, limiter l’alcool, prendre le traitement régulièrement.
Vérifier les vaccins : grippe et Covid chaque automne, pneumocoque, VRS (recommandé dès 65 ans en cas de maladie cardiaque), rappel coqueluche de l’adulte (dTcaP).

Orienter : rouge, orange, vert

Rouge, sans délai

Un essoufflement au repos, ou un gonflement du visage, des lèvres, de la langue ou de la gorge (angio-œdème, surtout sous IEC ou Entresto) : c’est le 15. Une prise de poids rapide avec des œdèmes ou un essoufflement qui s’aggrave : médecin dans la journée.

Orange, on appelle le prescripteur

Un IEC et de l’Entresto en même temps ; un anti-inflammatoire prescrit ; un produit riche en potassium sous anti-aldostérone ; un macrolide, un antifongique azolé, le vérapamil ou le diltiazem prescrit sous ivabradine.

Vert, on conseille

La pesée, le sel, l’observance, les vaccins et l’activité physique.

Les 5 choses à retenir

Fraction d’éjection réduite : quatre piliers, IEC, sartan ou Entresto, bêtabloquant, anti-aldostérone et gliflozine. Des doses augmentées par paliers jusqu’à la dose maximale tolérée, sauf la gliflozine, à dose fixe.
Entresto : jamais avec un IEC. Trente-six heures d’écart.
Anti-aldostérone avec un IEC ou un sartan : on surveille la kaliémie. Pas de sel de régime au potassium.
Prise de poids rapide, œdèmes, essoufflement : c’est une décompensation. Médecin sans tarder.
Pas d’anti-inflammatoires en automédication. Et des vaccins à jour.

Teste-toi

Question 1 / 5

Mme B. te tend sa première ordonnance d'Entresto et te demande si elle peut finir sa boîte de ramipril avant de commencer. Tu lui réponds quoi ?

Non. Entresto est contre-indiqué avec un IEC, à cause du risque d'angio-œdème. Elle doit attendre 36 heures entre la dernière prise de ramipril et la première prise d'Entresto. Tu vérifies avec elle qu'il ne reste plus de ramipril dans son pilulier. Même délai si un jour on repasse d'Entresto à un IEC.

Moyens mnémotechniques

Acronyme · Traitement de fond
I B A G, les 4 piliers
IEC (ou sartan ou Entresto), Bêtabloquant, Anti-aldostérone, Gliflozine : le traitement de fond de la FEVG réduite uniquement. Le diurétique n’est pas un pilier : il traite les symptômes.
Règle · Contre-indication
-pril et Entresto ne se croisent jamais
IEC + Entresto : contre-indiqué (risque d’angio-œdème). 36 heures entre la dernière prise de l’un et la première prise de l’autre, dans les deux sens. Entresto contient déjà un « -sartan » (valsartan) : jamais d’autre sartan non plus.
Phrase · Signes de décompensation
Kilo, cheville, escalier
Prise de poids rapide (2 à 3 kg en quelques jours), œdèmes des chevilles, essoufflement qui s’aggrave : médecin dans la journée. Essoufflement au repos : le 15.
Règle chiffrée · Surveillance du potassium
Anti-aldo : K sous 5 pour commencer, pas de K dans la salière
Anti-aldostérone ajouté si la kaliémie est < 5 mmol/L (et sans insuffisance rénale sévère), surveillance de la kaliémie et de la créatinine, sel de régime au chlorure de potassium déconseillé.

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Les molécules de la famille

Chaque molécule garde le même état que sur sa fiche et dans le jeu Réflexe DCI.

À voir aussi

Les fiches médicament citées :

Sémaglutide (FEVG préservée avec obésité)
Ibuprofène (cas de M. L. : demande à refuser)
Paracétamol (alternative proposée)

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Sources

Médicaments 2026-2027, Elsevier Masson, section V, item 12 « Médicaments de l'insuffisance cardiaque chronique », p. 79 à 83
2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026, en ligne le 28/08/2026 Consulter (nouvel onglet)
McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for heart failure (Eur Heart J 2021;42:3599-3726) Consulter (nouvel onglet)
McDonagh TA et al. Focused Update 2023 des recommandations ESC (Eur Heart J 2023;44:3627-3639) Consulter (nouvel onglet)
HAS : Guide du parcours de soins : insuffisance cardiaque (2014) Consulter (nouvel onglet)
ANSM : Thésaurus des interactions médicamenteuses, version du 15/09/2023 (dernière version ; les RCP font désormais référence) Consulter (nouvel onglet)
RCP Entresto (sacubitril/valsartan) : EMA Consulter (nouvel onglet)
RCP Procoralan (ivabradine) : EMA Consulter (nouvel onglet)
RCP Kerendia (finérénone) : EMA Consulter (nouvel onglet)
Ministère de la Santé : Calendrier des vaccinations 2026 Consulter (nouvel onglet)
RCP Ramipril Arrow Génériques 5 mg, comprimé sécable : base de données publique des médicaments Consulter (nouvel onglet)

Contenu pédagogique destiné aux professionnels de santé et aux étudiants. Ne remplace ni le RCP ni l’avis médical.

Fiche publiée le 7 octobre 2026

Sous la responsabilité éditoriale de Joseph Hobekkaya, docteur en pharmacie · La Juste Dose Pharma

Repères pédagogiques pour professionnels : toujours vérifier le RCP et les recommandations en vigueur.

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