L’essentiel au comptoir · Neuro-psy

Thymorégulateurs

Lithium · valproate et dérivés · lamotrigine · carbamazépine · antipsychotiques atypiques

Voix et visuels générés par IA, personnages fictifs.

Les chapitres (15)

Ta maîtriseSur cette famille : à découvrir

Molécules de la famille : 8 molécules à cocher

L'essentiel

Le trouble bipolaire alterne des épisodes maniaques et des épisodes dépressifs, séparés par des phases de rémission. C’est l’une des pathologies psychiatriques les plus graves : un patient sur deux fera au moins une tentative de suicide au cours de sa vie.
Le thymorégulateur traite la crise, puis prévient la suivante : c’est un traitement de fond. Au comptoir, chaque renouvellement compte.
Trois familles : le lithium (sel métallique, traitement de référence), des antiépileptiques (valproate, lamotrigine, carbamazépine) et des antipsychotiques atypiques (surtout olanzapine et quétiapine).
Crise maniaque : lithium en première ligne ; valproate si le lithium est contre-indiqué ou mal toléré ; ajout d’un antipsychotique dans les formes sévères.
Crise dépressive : quétiapine, ou un thymorégulateur, éventuellement associé à un antidépresseur ISRS (jamais un ISRS seul).
Prévention : le lithium reste central ; contre la rechute dépressive, quétiapine et lamotrigine. Dans la grille de la vidéo, deux molécules cochent les quatre cases : le lithium et la quétiapine.
Échec après 4 à 6 semaines : une bithérapie est prévue. Deux thymorégulateurs sur la même ordonnance ne sont donc pas forcément une erreur ; vérifier toutefois les associations déconseillées : carbamazépine avec lithium ou quétiapine, valproate avec lamotrigine.
Piège classique : la Dépakine n’a pas l’AMM dans le trouble bipolaire. Dans cette indication, on parle de Dépakote (divalproate de sodium, générique Divalcote) ou de Dépamide (valpromide).

Par classe ou par molécule

Lithium (carbonate de lithium : Téralithe 250, Téralithe LP 400)

Pharmacocinétique : non métabolisé, éliminé à 90 % par le rein, où lithium et sodium sont en compétition : moins de sodium, et le rein retient le lithium, la lithiémie grimpe. Tout ce qui touche au rein ou au sodium touche donc au lithium.
Marge thérapeutique étroite : sous 0,5 mEq/L, il est inefficace ; au-dessus de la zone cible, c’est le surdosage.
Lithiémie : toujours prélevée au même moment par rapport à la dernière prise. La cible dépend de la forme et de l’heure du prélèvement :
- Téralithe 250 : le matin, 12 h après la prise, cible 0,5 à 0,8 mEq/L ;
- Téralithe LP 400 : le soir, 24 h après la prise, cible 0,5 à 0,8 mEq/L ; ou le matin, 12 h après, cible 0,8 à 1,2 mEq/L.
- Pas de passage d’une forme à l’autre sans le prescripteur : les doses ne se convertissent pas milligramme pour milligramme (2 comprimés de Téralithe 250 correspondent à 1,5 comprimé de LP 400) et l’horaire du contrôle change.
Les mots qui doivent faire tilt (signes imposant de contrôler la lithiémie) : fatigue, nausées, tremblements, soif, troubles de l’équilibre.
Situations qui font monter la lithiémie : régime sans sel (risque de surdosage, sans être une contre-indication du RCP) ; toute perte d’eau et de sel (diarrhée, vomissements, fièvre, forte chaleur).
Interactions :
- AINS (y compris l’ibuprofène en vente libre ; l’aspirine n’est pas concernée), IEC, sartans, diurétiques de l’anse et thiazidiques, corticoïdes : font monter la lithiémie, associations déconseillées ;
- métronidazole et diurétiques épargneurs de potassium (lithiémie en hausse), empagliflozine et dapagliflozine (lithiémie en baisse) : précautions d’emploi, lithiémie à surveiller de plus près ;
- carbamazépine : risque de neurotoxicité, association déconseillée (RCP Téralithe LP 400, rubrique 4.5 : troubles cérébelleux, confusion, somnolence, ataxie) ;
- ISRS : risque de syndrome sérotoninergique, précaution d’emploi avec surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d’association (RCP Téralithe LP 400) ;
- à l’inverse, un apport excessif de sodium fait baisser la lithiémie (perte d’efficacité) : éviter les surcharges sodées et tenir compte du sodium de certains médicaments, comme les antiacides (RCP Téralithe LP 400) ou les formes effervescentes ;
- alcool : à éviter (RCP Téralithe LP 400).
Surveillance : créatinine tous les 6 mois ; TSH une fois par an (le lithium peut donner un goitre ou une hypothyroïdie) ; suivi cardiométabolique et rénal ; bêta-hCG chez la femme.
Contre-indications à retenir : insuffisance cardiaque ; insuffisance rénale si une surveillance stricte est impossible ; maladie d’Addison ; syndrome de Brugada (ou antécédent familial) ; allaitement.
Grossesse : à éviter, sans être une contre-indication du RCP (voir « Grossesse et allaitement »).

Valproate et dérivés (divalproate de sodium : Dépakote ; valpromide : Dépamide)

Grossesse : contre-indiqué (rubrique 4.3 du RCP Dépakote). Exposé in utero, l’enfant risque des malformations, notamment du tube neural, et des troubles du neurodéveloppement, dont des troubles du spectre autistique.
Avant de délivrer (patiente) :
1. l’attestation d’information partagée, cosignée avec le spécialiste et datée de moins d’un an, accompagnée de l’ordonnance annuelle du spécialiste (psychiatre, neurologue, pédiatre). Sans elle, pas de délivrance ;
2. une contraception efficace, et pas de grossesse ;
3. pas de millepertuis : contre-indiqué avec le valproate (rubrique 4.3 du RCP Dépakote).
Hommes : depuis 2025, les hommes (et adolescents) susceptibles d’avoir des enfants sont aussi concernés : initiation par un spécialiste (neurologue, psychiatre ou pédiatre), renouvellement par tout médecin ; pas de délivrance sans l’attestation d’information partagée de moins d’un an (ANSM). Contraception efficace, y compris pour la partenaire, et pas de don de sperme, pendant le traitement et au moins 3 mois après l’arrêt.
Bilan hépatique et hématologique avant traitement ; contre-indications : hépatite, porphyries, troubles du cycle de l’urée ; association contre-indiquée avec la méfloquine.

Lamotrigine (Lamictal)

Place : prévenir les rechutes dépressives du trouble bipolaire de type 1. Aucune indication dans le traitement aigu des épisodes maniaques ou dépressifs.
Point critique : la peau. Une éruption n’est pas toujours grave : elle survient surtout dans les premières semaines et régresse à l’arrêt du traitement. Mais elle peut annoncer un syndrome de Stevens-Johnson, un Lyell ou un DRESS, et au comptoir, impossible de faire le tri.
Autres effets indésirables : céphalées, diplopie, vertiges, ataxie, somnolence ou insomnie. Fièvre ou ganglions dans les premières semaines, même sans éruption : consulter sans attendre.
Interactions : avec le valproate, risque cutané grave augmenté, association déconseillée (Thésaurus ANSM). Début ou arrêt d’une pilule œstroprogestative : prévenir le prescripteur (la pilule fait baisser les taux de lamotrigine, qui remontent à son arrêt et pendant la semaine sans pilule).
Surveillance : l’humeur ; la lamotrigine peut aggraver le risque suicidaire.

Carbamazépine (Tégrétol)

Profil : « l’accélérateur de la famille ». Puissant inducteur enzymatique (CYP3A4 en tête, puis 1A2, 2B6, 2C9, 2C19, P-gp), qui accélère l’élimination de nombreux médicaments.
Deux conséquences à connaître par cœur :
- anticoagulants oraux directs : efficacité diminuée, risque de thrombose (apixaban, dabigatran, rivaroxaban : association déconseillée) ;
- contraceptifs hormonaux (pilule, mais aussi implant, patch, anneau) : peuvent être inactivés (association déconseillée) ; la contraception d’urgence hormonale aussi, jusqu’à 4 semaines après l’arrêt.
Autres points à connaître : hyponatrémie (ISRS, diurétiques, desmopressine) ; contre-indications : bloc auriculo-ventriculaire, hypoplasie médullaire, porphyries.
Autres associations déconseillées : lithium (neurotoxicité, voir Lithium) ; quétiapine (concentrations de quétiapine fortement diminuées, risque d’inefficacité) ; millepertuis (baisse d’efficacité de la carbamazépine).
Signes d’alerte : fièvre, angine (ce peut être une atteinte des globules blancs), ulcérations de la bouche, bleus ou purpura spontanés, jaunisse, toute éruption cutanée (Stevens-Johnson, Lyell, DRESS possibles). Orientation sans délai vers un médecin, qui décidera de l’arrêt du traitement.
Grossesse : à éviter, sauf absence d’alternative. Filles, adolescentes et femmes susceptibles d’avoir des enfants : attestation d’information partagée cosignée chaque année, à présenter avec l’ordonnance à chaque délivrance (ANSM) ; contraception efficace jusqu’à deux semaines après l’arrêt.

Antipsychotiques atypiques (olanzapine : Zyprexa ; quétiapine : Xeroquel)

Place : ajoutés en crise maniaque sévère (olanzapine, rispéridone, quétiapine, aripiprazole).
Terrain commun, le métabolisme : l’appétit augmente, la glycémie monte ; le poids et le cholestérol aussi, surtout avec l’olanzapine, très fréquemment aussi avec la quétiapine.
Olanzapine : contre-indiquée en cas de risque de glaucome à angle fermé. Métabolisme : CYP1A2 et 2D6. Prudence : alcool, dépresseurs du SNC, allongement du QT.
Quétiapine : dépend du CYP3A4.
- Contre-indiquée avec les inhibiteurs du CYP3A4 : clarithromycine, érythromycine, antifongiques azolés, et inhibiteurs de protéase du VIH (RCP Xeroquel LP rubrique 4.3, Thésaurus ANSM). On appelle le prescripteur.
- Sevrage possible à l’arrêt brutal.

Grossesse et allaitement

Lithium : grossesse à éviter, surtout au 1er trimestre (risque de malformation cardiaque, dont la maladie d’Ebstein) ; décision du prescripteur. Le RCP Téralithe (rubrique 4.6) indique que le lithium « ne doit pas être utilisé pendant la grossesse, en particulier au cours des 9 premières semaines d’aménorrhée […], à moins qu’il ne soit jugé essentiel pour la santé de la mère ». Allaitement contre-indiqué.
Valproate : contre-indiqué pendant la grossesse (risques et conditions de délivrance, y compris chez l’homme, dans « Valproate et dérivés »).
Carbamazépine : à éviter pendant la grossesse, sauf absence d’alternative (le RCP Tégrétol, rubrique 4.6 : « ne doit pas être utilisée pendant la grossesse, à moins que le bénéfice ne soit jugé supérieur aux risques après un examen attentif des alternatives thérapeutiques disponibles »). Attestation et contraception : voir « Carbamazépine ». Allaitement déconseillé.
Lamotrigine : pas d’augmentation substantielle du risque de malformations majeures chez plus de 8 700 femmes exposées en monothérapie au 1er trimestre (RCP) ; les taux baissent pendant la grossesse et remontent vite après l’accouchement, d’où un suivi par le prescripteur.
Conduite au comptoir : grossesse ou projet de grossesse sous thymorégulateur : on appelle le prescripteur (code orange). Jamais d’arrêt sans avis médical.

Conseils de comptoir

Vérifier à chaque délivrance de lithium l’absence d’AINS, y compris l’ibuprofène acheté sans ordonnance ; proposer à la place un antalgique compatible.
Demander si un traitement pour la tension (IEC, sartan, diurétique) ou un régime sans sel a été ajouté, et le signaler au prescripteur.
Prévenir, sous lithium, qu’une diarrhée, des vomissements, de la fièvre ou une forte chaleur font monter la lithiémie, et conseiller de ne pas modifier ses apports en sel et d’éviter l’alcool.
Repérer les mots qui doivent faire tilt sous lithium (voir Lithium) et faire contrôler la lithiémie ; orienter en urgence si les signes sont marqués ou en cas de confusion.
À chaque délivrance de Dépakote ou Dépamide à une patiente ou un patient susceptible d’avoir des enfants, vérifier l’attestation et les autres conditions détaillées dans « Valproate et dérivés », et remettre la carte patient présente dans la boîte ; pour la carbamazépine, exiger de même l’attestation chez la fille, l’adolescente ou la femme susceptible d’avoir des enfants (voir « Carbamazépine »).
Déconseiller le millepertuis sous valproate (contre-indiqué), carbamazépine ou quétiapine (associations déconseillées, perte d’efficacité), y compris face à une demande de phyto « pour le moral ».
Donner le message de première délivrance de la lamotrigine : toute éruption, consulter sans attendre ; éruption avec fièvre, urgence.
Après un arrêt de plusieurs jours, ne pas reprendre la lamotrigine à la dose habituelle sans avis du prescripteur (risque cutané) ; vérifier la cohérence avec le schéma d’augmentation progressive.
Ne pas se contenter de pastilles chez un patient sous carbamazépine qui a de la fièvre et mal à la gorge : l’orienter vers un médecin sans délai.
Orienter vers le prescripteur toute patiente sous carbamazépine qui prend une contraception hormonale, et conseiller un préservatif en attendant ; pour une contraception d’urgence (carbamazépine prise dans les 4 dernières semaines), privilégier le DIU au cuivre, à défaut le lévonorgestrel à dose doublée, et éviter l’ulipristal.
Prévenir de la somnolence sous antipsychotique atypique (prudence au volant, éviter l’alcool) et de la constipation, parfois grave : hydratation, fibres, activité physique ; orienter rapidement en cas de douleurs abdominales, de constipation sévère ou de diarrhée inexpliquée.
Déconseiller le jus de pamplemousse sous quétiapine et rappeler qu’elle ne s’arrête pas brutalement.
Rappeler qu’un thymorégulateur ne s’arrête jamais sans avis médical, et soutenir l’observance à chaque renouvellement.
Orienter sans délai toute idée suicidaire exprimée ; numéro national de prévention du suicide : 3114.

Orienter : rouge, orange, vert

Rouge, sans délai

Éruption avec fièvre sous lamotrigine ; fièvre, angine ou éruption sous carbamazépine ; signes marqués de surdosage en lithium ; et toute idée suicidaire exprimée : 3114, numéro national de prévention du suicide.

Orange, on appelle le prescripteur

Association à risque ; grossesse ou projet de grossesse ; attestation manquante.

Vert, on conseille

Somnolence, poids, observance. Et un thymorégulateur ne s’arrête jamais sans avis médical.

Les 5 choses à retenir

Le lithium se pilote à la lithiémie : même horaire à chaque contrôle, et une cible qui dépend de la forme et de l’heure du prélèvement.
Sous lithium, surveiller le rein et le sodium : AINS, IEC, sartans, diurétiques, régime sans sel.
Valproate : jamais pendant la grossesse. Une attestation de moins d’un an, et une contraception efficace.
La peau et la fièvre : une éruption sous lamotrigine, une angine sous carbamazépine… on oriente sans attendre.
Les interactions enzymatiques : la carbamazépine peut rendre inefficace la contraception hormonale, et la quétiapine ne supporte pas les inhibiteurs du 3A4.

Teste-toi

Question 1 / 5

M. B., sous lithium depuis 6 ans, vient renouveler son ordonnance. Il prend de l'ibuprofène depuis quatre jours pour son dos, son médecin l'a mis au régime sans sel pour sa tension, et il tremble un peu, avec des nausées. Que fais-tu ?

Pas d'AINS : l'ibuprofène fait monter la lithiémie (association déconseillée) ; tu proposes un antalgique compatible. Le régime sans sel est dangereux sous lithium (risque de surdosage) et tu demandes si un traitement pour la tension a été ajouté. Tremblements et nausées imposent une lithiémie : tu appelles le prescripteur le jour même, et tu orientes en urgence si les signes sont marqués ou s'il est confus.

Moyens mnémotechniques

Acronyme · Interactions du lithium
DICAS fait monter le lithium
Diurétiques (de l’anse et thiazidiques), IEC, Corticoïdes, AINS, Sartans. Les cinq classes en association déconseillée avec le lithium.
Phrase · Surveillance du lithium
Fatigué, nauséeux, tremblant, assoiffé, qui titube : lithiémie !
Les cinq mots qui doivent faire tilt imposent un contrôle de la lithiémie ; signes marqués ou confusion : urgence.
Acronyme · Avant de délivrer le valproate
Les 3 P du valproate avant de délivrer
Papier (attestation de moins d’un an et ordonnance annuelle du spécialiste), Protection (contraception efficace, pas de grossesse), Plante (pas de millepertuis).
Image · Interactions enzymatiques
La carbamazépine appuie sur l'accélérateur, la quétiapine a peur des freins
La carbamazépine (inducteur) accélère l’élimination des AOD et des contraceptifs hormonaux, qui perdent leur efficacité ; la quétiapine ne supporte pas les inhibiteurs du CYP3A4 (clarithromycine, érythromycine, azolés, pamplemousse).

Ta maîtriseMaintenant que tu as lu la fiche : à découvrir

Les molécules de la famille

Chaque molécule garde le même état que sur sa fiche et dans le jeu Réflexe DCI.

Lithium
Acide valproïquefiche de l'acide valproïque, sans AMM dans le trouble bipolaire
Lamotrigine
Carbamazépine
Olanzapine
Quétiapine
Rispéridone
Aripiprazole

À voir aussi

Les fiches médicament citées :

Ibuprofène (AINS : fait monter la lithiémie)
Clarithromycine (contre-indiquée avec la quétiapine)

Les autres fiches famille Neuro-psy :

Toutes les fiches Neuro-psy →

Sources

Médicaments 2026-2027, Elsevier Masson, section V, item 11.2 « Médicaments thymorégulateurs », p. 72 à 75 (figure 11.2.1 « Stratégie thérapeutique du trouble bipolaire », tableau 11.2.1)
ANSM : Valproate et dérivés, carbamazépine et topiramate : les conditions de prescription et de délivrance évoluent (13/12/2024, mise à jour 27/03/2025) Consulter (nouvel onglet)
ANSM : Valproate, conditions pour les adolescents et les hommes susceptibles d'avoir des enfants (13/12/2024, mise à jour 06/11/2025) Consulter (nouvel onglet)
RCP Téralithe LP 400 mg, Tégrétol, Xeroquel LP, Dépakote, Lamictal, Lariam : Base de données publique des médicaments (consultés le 30/09/2026 et le 03/10/2026) Consulter (nouvel onglet)
RCP Téralithe LP 400 mg (consulté le 03/10/2026) Consulter (nouvel onglet)
ANSM : Thésaurus des interactions médicamenteuses, version du 15/09/2023 (dernière version ; les RCP font désormais référence) Consulter (nouvel onglet)
Pour aller plus loin : ANSM, Mesures additionnelles de réduction du risque (MARR), valproate et dérivés Consulter (nouvel onglet)
3114, numéro national de prévention du suicide Consulter (nouvel onglet)
HAS : Troubles bipolaires : diagnostiquer plus tôt pour réduire le risque suicidaire (06/10/2015) Consulter (nouvel onglet)
ANSM : Neuroleptiques et constipation : vigilance indispensable pour limiter le risque de complications (11/06/2026) Consulter (nouvel onglet)

Contenu pédagogique destiné aux professionnels de santé et aux étudiants. Ne remplace ni le RCP ni l’avis médical.

Fiche publiée le 7 octobre 2026

Sous la responsabilité éditoriale de Joseph Hobekkaya, docteur en pharmacie · La Juste Dose Pharma

Repères pédagogiques pour professionnels : toujours vérifier le RCP et les recommandations en vigueur.

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