L’essentiel au comptoir · Neuro-psy

Sclérose en plaques

Méthylprednisolone · interféron bêta · glatiramère · fumarates · tériflunomide · modulateurs S1P · natalizumab · anti-CD20 · cladribine

Voix et visuels générés par IA, personnages fictifs.

Les chapitres (20)

Ta maîtriseSur cette famille : à découvrir

Molécules de la famille : 3 molécules à cocher

L'essentiel

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire chronique, auto-immune, qui détruit la myéline et laisse des plaques dans le système nerveux central : cerveau, moelle épinière, nerfs optiques.
Forme récurrente dans 85 % des cas : poussées de symptômes neurologiques de plus de 24 heures, en dehors d’une fièvre, qui régressent en partie ou totalement, séparées d’au moins un mois ; elle peut devenir secondairement progressive, souvent après 15 ans ou plus. Forme primaire progressive dans 15 % des cas : plus fréquente après 40 ans, aggravation continue du handicap, en général sans poussée.
Trois objectifs : raccourcir les poussées (méthylprednisolone à forte dose), réduire leur fréquence et la progression du handicap (traitement de fond), soulager les symptômes (traitements symptomatiques).
Le traitement de fond est une monothérapie, choisie avec le neurologue, souvent en lien avec un centre de ressources et de compétences : il ralentit la maladie sans la guérir.
Deux familles : les immunomodulateurs (interféron bêta, glatiramère), qui touchent peu les lymphocytes ; les autres, qui exposent davantage aux infections et, pour certains, aux cancers.

Par classe ou par molécule

Poussée : méthylprednisolone

Indication : poussée invalidante.
Schéma : 1 g par jour pendant 3 à 5 jours, en intraveineuse ou parfois par voie orale.
Effet : raccourcit la poussée, mais pas d’effet démontré sur la fréquence des poussées ni sur la progression du handicap.

Stratégie du traitement de fond

Formes récurrentes actives, première intention : interféron bêta, acétate de glatiramère, fumarates, tériflunomide, ponésimod, ozanimod ou anti-CD20 (ocrelizumab, ofatumumab).
Deuxième intention, si la maladie reste active malgré un traitement bien conduit : un traitement plus puissant, anti-CD20, fingolimod ou natalizumab.
Formes très actives (par exemple deux poussées invalidantes dans l’année) : fingolimod, natalizumab ou ocrelizumab dès la première intention. La cladribine est réservée aux échecs, ou aux patients qui ne peuvent pas recevoir ces alternatives.
Recours : mitoxantrone.
Forme primaire progressive : ocrelizumab, au stade précoce, s’il existe une activité inflammatoire à l’IRM.
Vaccins vivants : à éviter sous tous ces traitements, y compris le tériflunomide et les fumarates. Seuls l’interféron bêta et le glatiramère ne posent pas de restriction.

Interféron bêta

Administration : sous-cutané 3 fois par semaine ou un jour sur deux, intramusculaire une fois par semaine, ou forme pégylée toutes les deux semaines.
Effet indésirable typique : syndrome pseudo-grippal après l’injection.
Contre-indications : dépression sévère ou idées suicidaires. L’épilepsie impose la prudence.
Surveillance : numération formule sanguine (NFS), rein, foie et moral.
Vaccins et grossesse : pas de restriction pour les vaccins vivants ; peut être poursuivi si besoin pendant une grossesse.

Acétate de glatiramère

Administration : sous-cutané, tous les jours à 20 mg, ou 3 fois par semaine à 40 mg.
Effets indésirables : réactions au site d’injection ; réaction juste après l’injection (rougeur, bouffées de chaleur, palpitations). Plus rarement : réaction anaphylactique, possible même après des mois ou des années de traitement, avec des cas mortels : devant un gonflement du visage ou de la gorge, une gêne respiratoire ou un malaise après une injection, appeler le 15.
Vaccins et grossesse : comme l’interféron bêta.

Fumarates : diméthylfumarate et diroximel fumarate

Prise : deux fois par jour, dose augmentée progressivement.
Effets fréquents : bouffées congestives et troubles digestifs. Si les bouffées restent gênantes, le médecin peut proposer une courte cure d’aspirine à 75 mg, non gastro-résistante.
Autres risques : lymphopénie, parfois prolongée ; rarement, leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP).
Surveillance : NFS, rein, foie.
Vaccins vivants : à éviter.

Tériflunomide

Prise : une fois par jour.
Effets indésirables : chute de cheveux réversible, toxicité hépatique, lymphopénie, hypertension artérielle.
Élimination très lente : 8 mois à 2 ans pour l’éliminer complètement, sauf procédure d’élimination accélérée par la colestyramine ou le charbon activé. En dehors de cette procédure, éviter le charbon activé, y compris en automédication.
Grossesse : contre-indiqué.
Interactions : exemple, la rosuvastatine, dont l’exposition est multipliée par environ 2,5 : le RCP Aubagio (rubrique 4.5) recommande de réduire sa dose de 50 % ; vérifier la dose avec le prescripteur.
Contre-indication supplémentaire : hypoprotéinémie sévère, par exemple en cas de syndrome néphrotique (RCP Aubagio, rubrique 4.3).
Vaccins vivants : à éviter.

Fingolimod et modulateurs S1P (ponésimod, ozanimod)

Mécanisme : action sur les récepteurs de la sphingosine 1-phosphate ; les lymphocytes restent bloqués dans les ganglions et n’atteignent plus le système nerveux central.
Infections : lymphopénie majeure, risque d’infections sévères. Vérifier l’immunité contre la varicelle avant de commencer. Sous fingolimod, signes d’alerte : fièvre, zona, maux de tête inhabituels, troubles neurologiques nouveaux. La vigilance continue 2 mois après l’arrêt.
Cœur : la première prise peut ralentir le cœur et provoquer un bloc auriculo-ventriculaire. Sous fingolimod, surveillance de 6 heures après la première dose ; elle est à refaire après une interruption de 1 jour ou plus pendant les 2 premières semaines, de plus de 7 jours pendant les semaines 3 et 4, de plus de 2 semaines ensuite.
Interactions : médicaments qui ralentissent le cœur (bêtabloquants, vérapamil, diltiazem) : association déconseillée.
Surveillance : yeux (risque d’œdème maculaire), peau, foie, fonction respiratoire.
Vaccins : vaccin contre la fièvre jaune (vivant) à ne pas faire sous fingolimod, ni jusqu’à 2 mois après l’arrêt.
Grossesse : fingolimod, ozanimod et ponésimod contre-indiqués, avec une contraception à poursuivre après l’arrêt : 2 mois pour le fingolimod, 3 mois pour l’ozanimod, 1 semaine pour le ponésimod.

Natalizumab

Administration : anticorps, toutes les 4 semaines, en perfusion ou en sous-cutané.
Mécanisme : empêche les lymphocytes de traverser la barrière hémato-encéphalique.
Risque majeur : la LEMP, infection opportuniste du cerveau due au virus JC, dont les symptômes ressemblent à ceux de la SEP. Le risque augmente avec la présence d’anticorps anti-JC, une durée de traitement de plus de 2 ans, et un immunosuppresseur antérieur.
Surveillance : sérologie du virus JC ; IRM cérébrale au moins une fois par an, tous les 3 à 6 mois chez les patients à haut risque.

Anti-CD20 : ocrelizumab (Ocrevus) et ofatumumab (Kesimpta)

Anticorps qui détruisent les lymphocytes B. Deux façons très différentes de les recevoir : l’ocrelizumab, réservé à l’hôpital, en perfusion ou en sous-cutané tous les 6 mois, avec une prémédication ; l’ofatumumab, délivré en officine, en stylo sous-cutané auto-injecté, 20 mg aux semaines 0, 1 et 2 puis une fois par mois à partir de la semaine 4, première injection sous la supervision d’un professionnel de santé.
Avant de commencer l’un ou l’autre : sérologie de l’hépatite B, et vaccins à jour. Délais du RCP : vaccins au moins 6 semaines avant la première dose d’Ocrevus ; vaccins vivants au moins 4 semaines avant la première injection de Kesimpta, et si possible vaccins inactivés au moins 2 semaines avant (RCP Ocrevus et RCP Kesimpta, rubrique 4.4).
Tolérance, cinq points à connaître au comptoir :
1. Réactions liées à l’injection : surtout la première fois, dans les 24 heures : fièvre, maux de tête, douleurs musculaires, frissons, fatigue. Elles sont le plus souvent légères à modérées. Pour l’ofatumumab, aucune prémédication n’est nécessaire. Localement : rougeur, douleur, démangeaisons ou gonflement au point d’injection.
2. Infections, très fréquentes : surtout des voies respiratoires hautes, mais aussi urinaires, et herpès. En cas d’infection active, l’injection est reportée jusqu’à la guérison.
3. Baisse des immunoglobulines : la HAS souligne son lien, de mieux en mieux établi, avec le risque d’infections ; une infection qui traîne ou qui revient doit être signalée. Plus rarement : réactivation de l’hépatite B, LEMP. Sous ocrelizumab : neutropénie tardive, et dépistage du cancer du sein à suivre.
4. Vaccins : pas de vaccin vivant pendant le traitement, ni après, tant que les lymphocytes B ne sont pas revenus. Les vaccins inactivés, comme celui de la grippe, restent possibles, même s’ils peuvent être moins efficaces.
5. Grossesse : contraception jusqu’à 2 mois après la dernière injection d’ofatumumab, et 4 mois après la dernière dose d’ocrelizumab.

Cladribine

Prise : voie orale, sur 2 ans : chaque année, deux semaines de 4 ou 5 jours de prise, à un mois d’intervalle.
Risques : lymphopénie, cancers.
Grossesse : contre-indiquée ; contraception efficace pendant le traitement et au moins 6 mois après la dernière prise chez la femme, au moins 3 mois chez l’homme.

Mitoxantrone

Risques : anticancéreux, toxique pour le cœur, expose à des leucémies.
Grossesse : contre-indiquée.

Traitements symptomatiques

Marche : rééducation, activité physique adaptée, fampridine. La fampridine expose aux infections urinaires et aux crises d’épilepsie ; elle est contre-indiquée chez l’épileptique. Elle s’élimine par le rein : contre-indiquée si la clairance est inférieure à 50 mL/min, et avec la cimétidine. Prise matin et soir, à 12 heures d’intervalle, en dehors des repas, sans jamais doubler une dose oubliée (risque de crise d’épilepsie).
Fatigue : aucun médicament n’a l’autorisation de mise sur le marché.
Troubles urinaires : antimuscariniques, comme l’oxybutynine ou la solifénacine, et parfois l’autosondage.
Spasticité : baclofène, dantrolène, toxine botulique. Dantrolène : risque d’hépatotoxicité lié à la dose ; transaminases avant le traitement, avant la fin du premier mois, puis tous les 2 mois la première année ; contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatocellulaire grave (RCP Dantrium, rubriques 4.3 et 4.4).
Douleurs neuropathiques : certains antidépresseurs ou antiépileptiques.
Dépression : un antidépresseur.

Grossesse et allaitement

Règle générale : une grossesse se prépare toujours avec le neurologue.
Possibles : l’interféron bêta et le glatiramère peuvent être poursuivis si besoin.
Contre-indiqués : fingolimod, ozanimod, ponésimod, tériflunomide, cladribine et mitoxantrone, avec une contraception à poursuivre après l’arrêt, pendant une durée propre à chaque molécule (voir Par classe). Le tériflunomide s’élimine très lentement (8 mois à 2 ans).
Anti-CD20 : contraception à poursuivre après la dernière dose (voir Par classe).
Les autres traitements : au cas par cas, avec le neurologue.
Allaitement : en parler au neurologue et se référer au RCP de chaque molécule.

Conseils de comptoir

Orienter rapidement vers le neurologue tout nouveau symptôme neurologique qui dure plus de 24 heures, sans fièvre.
Interféron bêta : injecter le soir, prendre du paracétamol avant l’injection, changer de site à chaque fois, et faire signaler au médecin une tristesse inhabituelle ou des idées noires.
Ne pas encourager un patient à arrêter seul son traitement : l’inviter à en parler à son neurologue.
Fumarates : prendre les gélules pendant les repas ; si les bouffées restent gênantes, en parler au médecin.
Vérifier les interactions à chaque nouvelle ordonnance : bradycardisants sous fingolimod, rosuvastatine sous tériflunomide (dose à réduire de moitié), cimétidine sous fampridine.
Cladribine : les jours de prise, espacer les autres médicaments par voie orale d’au moins 3 heures.
Ne proposer aucun vaccin vivant sans l’avis du neurologue, et conseiller de signaler le traitement au centre de vaccination.
Devant une fièvre ou une infection sous immunosuppresseur : faire consulter rapidement, ne pas se contenter d’un simple sirop.
Fingolimod, ozanimod, ponésimod : signaler tout oubli au neurologue, car la surveillance de la première prise ou la reprise progressive des doses peut être à refaire.
Natalizumab : garder la carte patient toujours sur soi, jusqu’à 6 mois après la dernière dose, et signaler sans attendre des troubles nouveaux du langage ou de la motricité, quelle que soit la durée du traitement.
Kesimpta : ranger les stylos au réfrigérateur et sortir le stylo 15 à 30 minutes avant l’injection. Un stylo peut rester à température ambiante, sans dépasser 30 °C, pendant une période unique de 7 jours au maximum ; non utilisé pendant cette période, il peut être remis au réfrigérateur pour 7 jours au maximum (RCP Kesimpta, rubriques 6.4 et 6.6). En cas d’oubli, injecter dès que possible, sans attendre la date prévue ; puis calculer les injections suivantes à partir du jour de l’injection de rattrapage.
Après une injection d’anti-CD20 : soulager une réaction par un traitement symptomatique, faire consulter si la fièvre dure ou si des signes d’infection apparaissent, et appeler le 15 en cas de gonflement du visage ou de la gorge ou de gêne respiratoire.
Inviter toute patiente sous traitement de fond à parler d’un projet de grossesse à son neurologue avant d’arrêter la contraception.

Orienter : rouge, orange, vert

Rouge, sans délai

Des troubles neurologiques nouveaux sous natalizumab, à cause du risque de LEMP. Et une fièvre ou une infection sous immunosuppresseur. Et après une injection d’anti-CD20, un gonflement du visage ou de la gorge, ou une gêne respiratoire : c’est le 15.

Orange, on appelle le neurologue ou le prescripteur

Un nouveau symptôme qui dure plus de 24 heures, un vaccin vivant envisagé, un projet de grossesse, ou une interaction médicamenteuse.

Vert, on conseille

L’interféron le soir avec du paracétamol, les fumarates pendant les repas, un site d’injection différent à chaque fois, et la carte patient toujours sur soi.

Les 5 choses à retenir

Un nouveau symptôme neurologique de plus de 24 heures, c’est peut-être une poussée : neurologue.
Sous traitement de fond, pas de vaccin vivant sans l’avis du neurologue. Et une fièvre sous immunosuppresseur doit faire consulter.
Natalizumab : des troubles nouveaux font penser à une LEMP.
Fingolimod : surveillance du cœur à la première prise, et des yeux.
Interféron : le soir, avec du paracétamol. Et pas de projet de grossesse sans en parler au neurologue.

Teste-toi

Question 1 / 5

Mme L., sous fingolimod, part au Sénégal : le centre de vaccination lui a parlé du vaccin contre la fièvre jaune. Elle a aussi de la fièvre et tousse depuis deux jours. Quels sont les deux signaux d'alerte ?

Le vaccin contre la fièvre jaune est un vaccin vivant, à ne pas faire sous fingolimod ni jusqu'à 2 mois après l'arrêt : tu l'orientes vers son neurologue avant tout vaccin vivant, et elle signale son traitement au centre de vaccination. La fièvre avec toux, sous fingolimod (lymphopénie majeure), peut être une infection sévère : pas de simple sirop, elle doit consulter rapidement.

Moyens mnémotechniques

Image · Vaccins et grossesse
Deux injectables, deux feux verts
L’interféron bêta et le glatiramère, les deux immunomodulateurs injectables, sont les seuls sans restriction pour les vaccins vivants, et ils peuvent être poursuivis si besoin pendant une grossesse. Pour tous les autres traitements de fond : vaccin vivant à éviter, grossesse contre-indiquée ou discutée au cas par cas.
Phrase · Signal d'alerte
« Je cherche mes mots » sous natalizumab : penser LEMP
Sous natalizumab (surtout après 2 ans, avec anticorps anti-JC ou immunosuppresseur antérieur), des troubles nouveaux du langage ou de la motricité font penser à une LEMP : neurologue sans délai. Les autres symptômes neurologiques nouveaux comptent aussi.
Règle chiffrée · Surveillance du fingolimod
Fingolimod : 6 heures et 2 mois
6 heures de surveillance cardiaque après la première dose (à refaire après une interruption, dès 1 jour pendant les 2 premières semaines) ; jusqu’à 2 mois après l’arrêt, toujours pas de vaccin contre la fièvre jaune, et la vigilance infectieuse continue.
Image · Élimination du tériflunomide
Le tériflunomide, l'invité qui ne part pas
8 mois à 2 ans pour s’éliminer complètement, sauf élimination accélérée ; d’où la contre-indication pendant la grossesse et la préparation de tout projet avec le neurologue.

Ta maîtriseMaintenant que tu as lu la fiche : à découvrir

Les molécules de la famille

Chaque molécule garde le même état que sur sa fiche et dans le jeu Réflexe DCI.

Baclofènespasticité
Oxybutyninetroubles urinaires
Solifénacinetroubles urinaires

À voir aussi

Les fiches médicament citées :

Paracétamol (avant l'interféron, après un anti-CD20)
Acide acétylsalicylique (aspirine 75 mg contre les bouffées des fumarates)
Rosuvastatine (interaction avec le tériflunomide)
Vérapamil (interaction avec le fingolimod)
Diltiazem (interaction avec le fingolimod)

Les autres fiches famille Neuro-psy :

Toutes les fiches Neuro-psy →

Sources

Médicaments 2026-2027, Elsevier Masson : section V, item 7.5 « Médicaments de la sclérose en plaques », p. 35 à 39 (figures 7.5.1 et 7.5.2, tableau 7.5.1)
RCP des spécialités citées, dont Ocrevus (perfusion et 920 mg sous-cutané) et Kesimpta : EMA et Base de données publique des médicaments Consulter (nouvel onglet)
ANSM : Thésaurus des interactions médicamenteuses, version du 15/09/2023 (dernière version ; les RCP font désormais référence ; document en ligne jusqu'au 15/06/2027) Consulter (nouvel onglet)
Ministère de la Santé : Calendrier des vaccinations 2026 (vaccins vivants et immunodépression) Consulter (nouvel onglet)
HAS : Réévaluation des traitements de fond de la sclérose en plaques (mai 2025) Consulter (nouvel onglet)
SFSEP : Vaccinations et sclérose en plaques (mise à jour 2024) Consulter (nouvel onglet)
HAS : Avis Kesimpta et Ocrevus 920 mg sous-cutané (mai 2025) Consulter (nouvel onglet)
HAS : Médicaments utilisés dans les formes très actives de sclérose en plaques récurrente, fiche de bon usage (2019) Consulter (nouvel onglet)

Contenu pédagogique destiné aux professionnels de santé et aux étudiants. Ne remplace ni le RCP ni l’avis médical.

Fiche publiée le 7 octobre 2026

Sous la responsabilité éditoriale de Joseph Hobekkaya, docteur en pharmacie · La Juste Dose Pharma

Repères pédagogiques pour professionnels : toujours vérifier le RCP et les recommandations en vigueur.

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