L’essentiel au comptoir · Neuro-psy

Antidépresseurs

ISRS · IRSNA · mirtazapine et miansérine · tricycliques · agomélatine · tianeptine · IMAO · eskétamine

Voix et visuels générés par IA, personnages fictifs.

Les chapitres (14)

Ta maîtriseSur cette famille : à découvrir

Molécules de la famille : 10 molécules à cocher

L'essentiel

La dépression touche 10 à 20 % de la population au cours de la vie (Médicaments 2026-2027). L’épisode dépressif caractérisé associe une tristesse pathologique, une perte de plaisir et des symptômes cognitifs, avec un retentissement majeur sur la vie du patient.
Objectifs du traitement : la rémission complète, la baisse du risque suicidaire, la prise en charge des comorbidités et la prévention des récidives.
Deux piliers : une psychothérapie bien conduite et, selon l’intensité, un antidépresseur.
Selon l’intensité : épisode léger, psychothérapie et surveillance ; modéré, psychothérapie et/ou antidépresseur ; sévère, antidépresseur, en ambulatoire ou à l’hôpital ; l’hospitalisation se discute dans les formes les plus graves (mélancolie sévère, risque suicidaire élevé, symptômes psychotiques).
Quand un antidépresseur est indiqué, première intention : un ISRS, un IRSNA ou un « autre antidépresseur » comme la mirtazapine ou la miansérine (hors tianeptine et agomélatine, HAS 2017).
Benzodiazépines : pas recommandées en première intention, mais possibles pendant environ 2 semaines en début de traitement pour une anxiété, une agitation ou une insomnie invalidantes.
Autres familles : tricycliques en 2e intention, agomélatine et tianeptine en 3e intention, IMAO en dernier recours (HAS 2017) ; eskétamine dans les dépressions résistantes.
Au comptoir, trois messages à chaque première délivrance : le délai d’action, la durée du traitement et l’arrêt progressif, la levée d’inhibition.

Par classe ou par molécule

ISRS (fluoxétine : Prozac, plus commercialisé ; paroxétine : Deroxat ; sertraline : Zoloft ; citalopram ; escitalopram : Seroplex)

Mécanisme : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.
Place : première intention. Plusieurs ont d’autres indications : troubles obsessionnels compulsifs, anxiété généralisée, trouble panique, stress post-traumatique.
Effets indésirables : troubles digestifs, surtout des nausées ; céphalées ; prise de poids ; hyponatrémie, surtout chez le sujet âgé ou sous diurétique. Citalopram et escitalopram : allongement dose-dépendant de l’intervalle QT (risque de torsades de pointes).
Contre-indications d’association :
- IMAO irréversible : risque de syndrome sérotoninergique ;
- fluoxétine + métoprolol prescrit dans l’insuffisance cardiaque : risque de bradycardie (RCP fluoxétine, rubrique 4.3 ; le Thésaurus ANSM 2023, qui n’est plus mis à jour, la classe en précaution d’emploi) ;
- citalopram ou escitalopram avec un autre médicament qui allonge l’intervalle QT (hydroxyzine, antiarythmiques des classes IA et III, certains antipsychotiques, tricycliques, certains anti-infectieux comme la moxifloxacine) : risque de torsades de pointes (RCP citalopram et escitalopram, rubrique 4.3) ;
- pimozide : contre-indiqué avec tous les ISRS, dont la sertraline (Thésaurus ANSM pour fluoxétine, paroxétine, sertraline, citalopram, escitalopram ; RCP Floxyfral pour la fluvoxamine).
Associations à surveiller : autres médicaments sérotoninergiques, dont le millepertuis souvent pris en automédication (à éviter dans la mesure du possible, RCP sertraline) ; alcool ; anticoagulants oraux, aspirine et autres antiagrégants plaquettaires, AINS (risque hémorragique).
CYP2D6 : la fluoxétine et la paroxétine sont de puissants inhibiteurs du CYP2D6 : le tamoxifène (association à éviter autant que possible, RCP) et la codéine (association déconseillée, Thésaurus) perdent alors de leur efficacité.
Tramadol :
- avec un ISRS : syndrome sérotoninergique et convulsions (le tramadol abaisse le seuil épileptogène). Association à prendre en compte (Thésaurus) ; terrain à risque : épilepsie, sujet âgé, fortes doses, autres sérotoninergiques ;
- sous fluoxétine ou paroxétine : le tramadol perd en plus de son efficacité (CYP2D6), association déconseillée.
Signes d’alerte du syndrome sérotoninergique : agitation, sueurs, tremblements, diarrhée, fièvre. Formes graves : hyperthermie, rigidité, myoclonies, troubles neuropsychiques (confusion, agitation importante) pouvant évoluer vers un délire et un coma (RCP fluoxétine).
Relais avec un IMAO irréversible : attendre au moins 2 semaines après l’arrêt de l’IMAO avant de débuter la fluoxétine ou la sertraline ; dans l’autre sens, au moins 5 semaines après l’arrêt de la fluoxétine (7 jours après la sertraline) avant de débuter un IMAO (RCP fluoxétine et sertraline).

IRSNA (venlafaxine : Effexor ; duloxétine : Cymbalta, plus commercialisé ; milnacipran)

Mécanisme : inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.
Place : première intention.
Effets indésirables : nausées, céphalées, sécheresse buccale, constipation.
Duloxétine :
- Contre-indications : insuffisance hépatique ; hypertension non contrôlée ; inhibiteurs puissants du CYP1A2 (fluvoxamine, ciprofloxacine) ; insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 mL/min) ;
- inhibe aussi le CYP2D6 : association déconseillée avec le tramadol, la codéine et le tamoxifène, qui perdent en efficacité (Thésaurus) ;
- tabac : diminue ses concentrations (environ de moitié) ; interaction, et non contre-indication.
Venlafaxine : la tension peut augmenter avec la dose ; vigilance avec les médicaments qui allongent le QT.
Pour tous : jamais avec un IMAO irréversible ; on évite le moclobémide (association déconseillée, Thésaurus).

Mirtazapine (Norset) et miansérine

Profil : antidépresseurs sédatifs et anxiolytiques, avec beaucoup moins d’effets anticholinergiques et cardiaques que les tricycliques.
Effet indésirable principal : la somnolence, majorée par l’alcool.
Miansérine : peut, rarement, provoquer une agranulocytose, à évoquer devant une fièvre, une angine ou un autre signe d’infection ; le risque est plus élevé après 65 ans. Indiquée seulement dans l’épisode dépressif caractérisé, pas dans les troubles du sommeil sans dépression ; chez le sujet âgé, sa somnolence peut avoir des conséquences importantes (ANSM, 14/09/2023).
Mirtazapine : agranulocytose possible aussi, très rarement, parfois mortelle (décès surtout après 65 ans) : même vigilance que sous miansérine devant tout signe d’infection, stomatite comprise (RCP Norset, rubrique 4.4). Surveiller aussi la peau : de rares réactions graves (Stevens-Johnson, Lyell, DRESS) imposent l’arrêt et un avis médical urgent.

Tricycliques ou imipraminiques (clomipramine : Anafranil ; amitriptyline : Laroxyl ; imipramine)

Place : 2e intention (HAS 2017), à cause de leurs effets indésirables. Autres usages : douleurs neuropathiques ; traitement de fond de la migraine pour l’amitriptyline ; troubles obsessionnels compulsifs pour la clomipramine.
Effets : surtout anticholinergiques, mais aussi adrénolytiques (alpha) et antihistaminiques (H1).
Contre-indications classiques : glaucome par fermeture de l’angle, risque de rétention urinaire, infarctus récent, association avec les IMAO.
Nuance selon la molécule (RCP) :
- clomipramine (RCP Anafranil, mis à jour le 06/06/2023) : le risque de glaucome par fermeture de l’angle et le risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques restent des contre-indications, avec l’infarctus récent et les IMAO irréversibles ;
- amitriptyline (RCP Laroxyl, mis à jour le 02/01/2025) : contre-indications : infarctus du myocarde récent, bloc cardiaque ou trouble du rythme et insuffisance coronarienne, IMAO, pathologie hépatique sévère, enfant de moins de 6 ans. Le glaucome par fermeture de l’angle et la rétention urinaire ou l’hypertrophie prostatique n’y sont plus que des mises en garde (rubrique 4.4 : « utilisé avec prudence »).

Agomélatine (Valdoxan)

Mécanisme : agit sur les récepteurs de la mélatonine et aide à resynchroniser les rythmes du sommeil.
Toxique pour le foie : contre-indiquée en cas d’insuffisance hépatique ou de transaminases à plus de 3 fois la normale, et avec les inhibiteurs puissants du CYP1A2 (fluvoxamine, ciprofloxacine).
Surveillance : bilan hépatique avant de commencer, puis à 3, 6, 12 et 24 semaines, calendrier repris à l’identique si la dose augmente. Arrêt immédiat devant des signes d’atteinte hépatique (urines foncées, selles décolorées, jaunisse, douleur en haut à droite de l’abdomen, fatigue prolongée inexpliquée) ; pas d’utilisation à partir de 75 ans (RCP Valdoxan, rubriques 4.2 et 4.4).

Tianeptine (Stablon)

Statut : Liste I, soumise à une partie de la réglementation des stupéfiants.
Risques : abus et dépendance ; rares atteintes hépatiques.

IMAO (moclobémide ; phénelzine, en accès compassionnel)

Place : dernier recours (HAS 2017), à cause d’interactions graves, dont certaines se cachent en automédication.
Moclobémide :
- dextrométhorphane : contre-indiqué (RCP Moclamine, rubrique 4.3 ; le Thésaurus ANSM 2023 la classe en association déconseillée) ;
- vasoconstricteur (sympathomimétique indirect, comme la pseudoéphédrine) : déconseillé (Thésaurus) ;
- tramadol, péthidine, sélégiline, bupropion et certains triptans (sumatriptan, rizatriptan, almotriptan, zolmitriptan) : contre-indiqués (RCP Moclamine, rubrique 4.3).
Avec les autres antidépresseurs : ISRS, IRSNA et tricycliques contre-indiqués avec un IMAO irréversible ; avec le moclobémide, tous à éviter (déconseillés selon le RCP Moclamine, contre-indiqués selon les RCP de l’escitalopram, de la paroxétine et de l’amitriptyline).

Eskétamine (Spravato)

Spray nasal, agit en quelques heures.
Indiquée chez l’adulte dans les dépressions résistantes (après échec d’au moins 2 antidépresseurs), toujours avec un ISRS ou un IRSNA ; la HAS ne lui reconnaît un intérêt (SMR modéré) qu’avant 65 ans (avis du 17/07/2024).
Réserve hospitalière, administration sous surveillance : pas de délivrance en officine.

Grossesse et allaitement

Conduite au comptoir : grossesse ou projet de grossesse sous antidépresseur, orienter vers le prescripteur. Pas d’arrêt de sa propre initiative ni d’arrêt brutal (RCP paroxétine).
Paroxétine : risque accru de malformations congénitales, en particulier cardiovasculaires, après exposition au 1er trimestre ; « la paroxétine ne sera utilisée pendant la grossesse que si elle est strictement nécessaire » (RCP paroxétine, rubrique 4.6). Le CRAT ne lui attribue toutefois aucun effet malformatif particulier et, si un antidépresseur est nécessaire, ne juge pas justifié de la remplacer ou de l’arrêter en vue d’une grossesse (mise à jour du 30/03/2023).
ISRS en fin de grossesse : risque possible d’hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau-né (environ 5 cas pour 1 000 grossesses, contre 1 à 2 pour 1 000 dans la population générale) ; symptômes néonatals possibles après exposition au 3e trimestre (RCP paroxétine, rubrique 4.6).
Moclobémide : allaitement contre-indiqué (RCP Moclamine, rubrique 4.3).
Pour les autres molécules : se référer aux fiches molécule, au CRAT et à la rubrique 4.6 de chaque RCP, sans généraliser.

Conseils de comptoir

Expliquer, dès la première boîte, que l’effet n’est pas immédiat : compter 2 à 4 semaines, ne pas arrêter parce que rien ne change la première semaine ; le médecin fera le point vers 4 à 8 semaines.
Prévenir que le traitement se poursuit 6 mois à 1 an après la disparition des symptômes, à la même dose, puis s’arrête progressivement, toujours avec le médecin : un arrêt brutal expose à des symptômes de sevrage (vertiges, paresthésies, troubles du sommeil, anxiété, nausées).
Prévenir la levée d’inhibition : en début de traitement, l’énergie peut revenir avant l’humeur ; toute idée suicidaire doit faire consulter sans attendre (3114 ; danger immédiat : 15 ou 112).
Conseiller d’éviter l’alcool.
Accompagner les nausées et l’observance.
Quand un ISRS est associé au tramadol, délivrer en expliquant les signes d’alerte du syndrome sérotoninergique, et appeler le prescripteur si le terrain est à risque.
Vérifier chaque nouvelle ordonnance d’un patient sous fluoxétine, paroxétine ou duloxétine (inhibiteurs du CYP2D6), en particulier en cas de tamoxifène, de codéine ou de tramadol.
Penser à l’hyponatrémie sous ISRS (sujet âgé ou sous diurétique) : ionogramme au moindre doute, à voir avec le médecin.
Demander à un patient sous duloxétine de signaler l’arrêt ou la reprise du tabac.
Rappeler la surveillance de la tension sous venlafaxine.
Orienter sans délai vers un médecin, pour une NFS, tout patient sous miansérine ou mirtazapine qui a de la fièvre, une angine ou un autre signe d’infection.
Interroger un patient à qui l’on délivre un tricyclique, en particulier s’il est suivi pour un adénome de la prostate, sur ses difficultés pour uriner ou un antécédent de rétention ; en cas de troubles mictionnels, appeler le prescripteur avant de délivrer.
Vérifier, sous agomélatine, que le bilan hépatique est fait aux dates prévues ; faire consulter sans délai devant des signes d’atteinte hépatique, et appeler le prescripteur si le patient a 75 ans ou plus.
Vérifier, pour la tianeptine, l’ordonnance sécurisée rédigée en toutes lettres, la durée de 28 jours au plus et l’absence de chevauchement (sauf mention expresse du prescripteur) ; conserver une copie de l’ordonnance 3 ans.
Refuser le dextrométhorphane et déconseiller les vasoconstricteurs chez un patient sous moclobémide ; proposer une alternative sans l’un ni l’autre.
Déconseiller le pamplemousse, fruit ou jus, sous sertraline (RCP sertraline, rubrique 4.5).

Orienter : rouge, orange, vert

Rouge, sans délai

Des idées suicidaires (3114 ; danger immédiat : 15 ou 112), ou une fièvre, une angine ou un autre signe d’infection sous miansérine ou mirtazapine.

Orange, on appelle le prescripteur

Une association sérotoninergique sur un terrain à risque, un tricyclique chez un patient à risque de rétention urinaire ou de glaucome, une interaction avec un IMAO.

Vert, on conseille

Le délai d’action, les nausées, l’observance… et on évite l’alcool.

Les 5 choses à retenir

Un antidépresseur met 2 à 4 semaines à agir : on ne l’arrête pas pour autant.
En début de traitement, la levée d’inhibition impose une vigilance sur le risque suicidaire.
Associations sérotoninergiques et IMAO : attention au syndrome sérotoninergique.
Six mois à un an après la rémission, puis un arrêt progressif, jamais brutal.
Fièvre et angine sous miansérine : NFS sans délai. Et le foie, sous agomélatine.

Teste-toi

Question 1 / 5

Mme R. vient chercher sa première boîte de sertraline et te demande : « Si dans une semaine ça ne marche pas, j'arrête ? » Que lui réponds-tu ?

Non. L'effet met 2 à 4 semaines à apparaître : une semaine, c'est trop tôt pour juger, et le médecin fera le point vers 4 à 8 semaines. Tu ajoutes les deux autres messages : traitement poursuivi 6 mois à 1 an après la disparition des symptômes, puis arrêt progressif avec le médecin ; toute idée suicidaire en début de traitement doit faire consulter sans attendre (levée d'inhibition).

Moyens mnémotechniques

Règle chiffrée · Les trois délais
2, 4, 6
2 à 4 semaines pour l’apparition de l’effet, 4 à 8 semaines pour la réévaluation par le médecin, 6 mois à 1 an après la rémission avant un arrêt progressif.
Acronyme · Interactions (CYP2D6)
F et P, les Freins Puissants du 2D6
Fluoxétine et Paroxétine inhibent fortement le CYP2D6. Conséquence : le tramadol perd de son efficacité (association déconseillée) ; vérifier chaque nouvelle ordonnance.
Association · Signal d'alerte
Miansérine = carbamazépine
Même réflexe devant une fièvre avec angine, car toutes deux peuvent toucher les globules blancs. Médecin sans délai, NFS.
Acronyme · Automédication sous moclobémide
Sous moclobémide, ni D ni V
Pas de Dextrométhorphane (contre-indiqué, RCP), pas de Vasoconstricteur (déconseillé). On propose une alternative sans l’un ni l’autre.

Ta maîtriseMaintenant que tu as lu la fiche : à découvrir

Les molécules de la famille

Chaque molécule garde le même état que sur sa fiche et dans le jeu Réflexe DCI.

À voir aussi

Les fiches médicament citées :

Tramadol (cas de M. T. : association à prendre en compte)
Métoprolol (interaction avec la fluoxétine)
Ciprofloxacine (interaction avec la duloxétine et l'agomélatine)
Carbamazépine (même réflexe fièvre et angine que la miansérine)

Les autres fiches famille Neuro-psy :

Toutes les fiches Neuro-psy →

Sources

Médicaments 2026-2027, Elsevier Masson, section V, item 11.1 « Médicaments de la dépression », p. 68 à 71 (figure 11.1.1, tableau 11.1.1)
HAS : Épisode dépressif caractérisé de l'adulte : prise en charge en soins de premier recours (fiche de synthèse, octobre 2017) Consulter (nouvel onglet)
ANSM : Thésaurus des interactions médicamenteuses, version du 15/09/2023 (dernière version ; les RCP font désormais référence) Consulter (nouvel onglet)
RCP des spécialités citées : Base de données publique des médicaments (consultés le 30/09/2026) Consulter (nouvel onglet)
ANSM : Médicaments à base de miansérine : rappel du bon usage et des risques d'effets indésirables graves, notamment chez les patients âgés (14/09/2023) Consulter (nouvel onglet)
HAS : Spravato (eskétamine) : avis de la Commission de la transparence du 24/06/2020 (en ligne le 07/07/2020), et réévaluation du 17/07/2024 (SMR modéré, adultes de moins de 65 ans) Consulter (nouvel onglet)
HAS : Spravato (eskétamine), réévaluation du 17/07/2024 Consulter (nouvel onglet)
ANSM : Conditions de prescription et de délivrance des médicaments assimilés stupéfiants (07/12/2012) Consulter (nouvel onglet)
3114 : numéro national de prévention du suicide (24 h/24, gratuit) Consulter (nouvel onglet)
RCP Fluoxétine Arrow 20 mg (contre-indication avec le métoprolol dans l'insuffisance cardiaque, délais de relais avec les IMAO, syndrome sérotoninergique) Consulter (nouvel onglet)
RCP Moclamine 150 mg (moclobémide : contre-indication avec le dextrométhorphane, allaitement) Consulter (nouvel onglet)
RCP Sertraline Biogaran 50 mg (pamplemousse, délais de relais avec les IMAO) Consulter (nouvel onglet)
RCP Paroxétine Teva 20 mg, rubrique 4.6 (grossesse) Consulter (nouvel onglet)
RCP Laroxyl 40 mg/ml, mis à jour le 02/01/2025 (indications, contre-indications, mises en garde) Consulter (nouvel onglet)
RCP Anafranil 10 mg, mis à jour le 06/06/2023 (contre-indications) Consulter (nouvel onglet)
CRAT : Paroxétine et grossesse (mise à jour du 30/03/2023) Consulter (nouvel onglet)
ANSM : Tramadol et codéine, les nouvelles règles de prescription et de délivrance entrent en vigueur le 1er mars 2025 Consulter (nouvel onglet)
ANSM : Nardelzine (phénelzine), autorisation d'accès compassionnel (mise à jour du 28/01/2026) Consulter (nouvel onglet)

Contenu pédagogique destiné aux professionnels de santé et aux étudiants. Ne remplace ni le RCP ni l’avis médical.

Fiche publiée le 7 octobre 2026

Sous la responsabilité éditoriale de Joseph Hobekkaya, docteur en pharmacie · La Juste Dose Pharma

Repères pédagogiques pour professionnels : toujours vérifier le RCP et les recommandations en vigueur.

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