Amitriptyline

Antidépresseur tricyclique ancien, aujourd’hui surtout prescrit hors du champ de la dépression : douleurs neuropathiques, douleurs chroniques, migraine en traitement de fond, parfois énurésie de l’enfant. Aux doses dites antalgiques (souvent bien plus basses que les doses antidépressives), il agit sur la modulation de la douleur. La solution buvable en gouttes permet une montée de dose très progressive, ce qui explique sa place au comptoir malgré un profil d’effets indésirables marqué.

• Adulte, douleur neuropathique : on commence très bas (quelques milligrammes le soir) puis on augmente par paliers selon la tolérance et l’effet. Les doses antalgiques sont en général nettement inférieures aux doses utilisées en psychiatrie.
• Adulte, indication antidépressive : doses plus élevées, atteintes progressivement ; se référer au RCP et à la prescription.
• Prise : souvent le soir, l’effet sédatif aidant à l’endormissement. Forme en gouttes pratique pour ajuster finement la posologie.
• Sujet âgé, insuffisance rénale ou hépatique : prudence, doses réduites, titration encore plus lente.
• Arrêt : jamais brutal après un traitement prolongé, diminution progressive pour éviter un syndrome de sevrage.

• Autres médicaments sérotoninergiques (IMAO, certains antidépresseurs, tramadol, triptans, linézolide) : risque de syndrome sérotoninergique ; l’association à un IMAO non sélectif est contre-indiquée (respecter un délai entre les deux traitements).
• Médicaments allongeant le QT (certains antiarythmiques, antipsychotiques, macrolides) : majoration du risque de troubles du rythme.
• Effet atropinique additionné : avec d’autres anticholinergiques (certains antihistaminiques, antiparkinsoniens, antispasmodiques urinaires), risque accru de rétention urinaire, constipation, confusion.
• Dépresseurs du système nerveux central (alcool, benzodiazépines, opioïdes) : majoration de la sédation.

• Grossesse : à n’utiliser que si nécessaire et sur avis médical. En fin de grossesse, surveillance du nouveau-né (effets atropiniques et signes de sevrage possibles). Toujours se référer au RCP et aux ressources de référence sur le médicament et la grossesse.
• Allaitement : passage dans le lait ; décision au cas par cas avec le médecin. Surveiller chez le nourrisson somnolence et difficultés d’alimentation.

• Expliquer que ce n’est pas qu’un antidépresseur : à dose antalgique, il calme la douleur, ce qui évite l’inquiétude du patient qui lit la notice et se croit mal orienté.
• Effets atropiniques fréquents en début de traitement : bouche sèche, constipation, vision trouble, parfois rétention urinaire. Conseiller hydratation, fibres, et signaler une difficulté à uriner.
• Garder en tête les terrains à risque, classiques des tricycliques : glaucome par fermeture de l’angle et adénome de la prostate (l’effet atropinique peut déclencher une crise de glaucome ou une rétention aiguë d’urine), ainsi qu’un problème cardiaque récent. En cas de doute sur l’un de ces terrains, on oriente vers le prescripteur.
• Somnolence et hypotension orthostatique au début : prudence à la conduite, se lever doucement, surtout chez la personne âgée (risque de chute).
• L’effet sur la douleur peut mettre plusieurs jours à plusieurs semaines à s’installer : encourager à ne pas arrêter prématurément, et à ne jamais stopper brutalement.
• Rappeler de tenir la solution buvable hors de portée des enfants : un flacon concentré représente un vrai danger en cas d’ingestion accidentelle.

Antidépresseurs tricycliques (imipraminiques) :

• Clomipramine

Et dans la même aire (Neuro-psy) :

• Aripiprazole
• Bromazépam
• Citalopram
• Donépézil

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• Le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes), médicaments et grossesse / allaitement Consulter (nouvel onglet)