Clomipramine

Antidépresseur tricyclique de référence, utilisé dans les épisodes dépressifs majeurs, mais aussi (parfois en première intention) dans le trouble obsessionnel compulsif, les attaques de panique et certaines douleurs neuropathiques. Elle dispose aussi d’une indication, en dernier recours, dans l’énurésie nocturne de l’enfant de 6 ans et plus. Action sur la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Aujourd’hui souvent placée en seconde ligne derrière les molécules mieux tolérées, mais elle garde une vraie place quand celles-ci ont échoué.

• Adulte : instauration progressive, le plus souvent autour de 25 mg/jour, puis augmentation par paliers sur plusieurs jours. La dose d’entretien usuelle se situe dans une fourchette de l’ordre de 75 à 150 mg/jour selon l’indication et la tolérance ; dans le TOC, les doses efficaces sont souvent dans le haut de la fourchette. Se reporter au RCP.
• Enfant (énurésie, 6 ans et plus) : indication de dernière intention, posologie nettement plus basse que chez l’adulte et toujours fixée par un prescripteur expérimenté. S’en tenir strictement à l’ordonnance.
• Sujet âgé : doses plus basses et titration plus lente (sensibilité accrue aux effets anticholinergiques et au risque de chute).
• Insuffisance rénale ou hépatique : prudence et adaptation, surveillance rapprochée.
• Délai d’action sur l’humeur de plusieurs semaines, et plus long encore sur le TOC (souvent 8 à 12 semaines à dose adéquate) : prévenir le patient pour éviter l’arrêt prématuré.
• Arrêt toujours progressif, jamais brutal (syndrome de sevrage).

• IMAO : association contre-indiquée ou à proscrire selon les cas, risque de syndrome sérotoninergique. Respecter un délai entre les deux traitements.
• Autres sérotoninergiques (ISRS, IRSN, tramadol, triptans, millepertuis) : majoration du risque de syndrome sérotoninergique.
• Médicaments allongeant le QT et bradycardisants : addition du risque de troubles du rythme cardiaque.
• Dépresseurs du système nerveux central et alcool : sédation majorée.
• Autres anticholinergiques (atropiniques) : addition des effets, rétention urinaire, constipation, confusion chez le sujet âgé.

• Grossesse : l’arrêt d’un traitement antidépresseur efficace n’est pas anodin ; la décision se prend avec le prescripteur. Si une exposition a lieu en fin de grossesse, surveiller le nouveau-né (signes d’imprégnation ou de sevrage). Toujours se reporter au RCP et aux ressources de référence.
• Allaitement : passage dans le lait ; évaluation au cas par cas avec le médecin, en surveillant le nourrisson (somnolence, prise alimentaire). Ne pas trancher seul au comptoir.

• Effets anticholinergiques fréquents en début de traitement : bouche sèche, constipation, vision trouble, parfois rétention urinaire. Rassurer, conseiller hydratation et fibres, signaler ce qui persiste.
• Hypotension orthostatique et somnolence possibles : prudence au lever, à la conduite et en début de traitement.
• Insister sur la patience : l’effet sur l’humeur met plusieurs semaines à s’installer, alors que les effets indésirables, eux, arrivent vite. C’est le moment où l’on abandonne par découragement.
• Ne jamais arrêter brutalement : sevrage progressif avec le médecin.
• Surveiller, surtout chez l’adulte jeune en début de traitement, tout changement d’humeur ou idée noire, et orienter sans attendre.
• Garder le médicament hors de portée des enfants : une faible quantité peut être grave chez un petit.

Antidépresseurs tricycliques (imipraminiques) :

• Amitriptyline

Et dans la même aire (Neuro-psy) :

• Aripiprazole
• Bromazépam
• Citalopram
• Donépézil

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