Mirtazapine

Antidépresseur indiqué dans les épisodes dépressifs majeurs (caractérisés). Son mécanisme particulier (action noradrénergique et sérotoninergique sans inhibition de la recapture) explique deux effets souvent recherchés en pratique : un effet sédatif et une stimulation de l’appétit. Il est volontiers prescrit quand la dépression s’accompagne d’insomnie ou de perte de poids, parfois en relais ou en association d’un autre antidépresseur. Comme tous les antidépresseurs, son effet sur l’humeur ne s’installe pas avant deux à quatre semaines.

• Adulte : dose usuelle de 15 à 45 mg par jour, le plus souvent en une prise. L’instauration se fait généralement à dose basse, augmentée progressivement selon la réponse et la tolérance.
• Prise du soir : à prendre de préférence au coucher, en raison de l’effet sédatif. Une prise unique le soir est la modalité la plus fréquente.
• Sujet âgé, insuffisance rénale ou hépatique : élimination ralentie possible, prudence et adaptation de dose à prévoir ; se référer au RCP.
• Modalités : comprimé classique ou orodispersible (à laisser fondre sur la langue) ; prise indifférente par rapport aux repas. Ne jamais arrêter brutalement un traitement installé.

• Alcool et dépresseurs du système nerveux central (benzodiazépines, opioïdes, hypnotiques) : majoration de la sédation et de la somnolence.
• Médicaments sérotoninergiques (autres antidépresseurs, tramadol, triptans, millepertuis) : risque de syndrome sérotoninergique, surveillance des signes d’alerte (agitation, sueurs, tremblements, confusion).
• IMAO : association contre-indiquée ; respecter un délai d’arrêt avant de débuter ou de relayer.
• Médicaments allongeant le QT : prudence, surtout en cas de facteurs de risque cardiaques ou d’autres molécules à risque associées.

• Grossesse : à n’utiliser que si le bénéfice attendu le justifie, sur décision médicale ; ne jamais interrompre seul un traitement en cours sans avis. En fin de grossesse, surveillance du nouveau-né (signes de sevrage ou d’imprégnation). Renvoyer au médecin et au RCP.
• Allaitement : passage dans le lait ; décision au cas par cas avec le médecin, en surveillant le nourrisson (somnolence, prise alimentaire). Se référer aux sources de référence en vigueur.

• La somnolence est l’effet le plus fréquent, surtout au début : prévenir pour la conduite et l’utilisation de machines, rassurer car elle s’atténue souvent. À savoir : cet effet sédatif est parfois ressenti comme aussi marqué, voire davantage, à faible dose qu’à dose plus élevée ; si la somnolence gêne, en parler au médecin plutôt que d’ajuster seul.
• Prise de poids et augmentation de l’appétit sont classiques et attendues : un point utile à aborder, parfois recherché, parfois mal vécu. Conseiller d’en parler au médecin si la prise est importante.
• Rappeler le délai d’action : ne pas s’attendre à un effet sur l’humeur avant deux à quatre semaines, ne pas arrêter parce que c’est trop lent.
• Ne jamais arrêter brutalement : un arrêt doit être progressif et encadré pour limiter les symptômes de sevrage. Orienter vers le médecin pour toute envie d’arrêt.
• Devant fièvre, mal de gorge ou aphtes inexpliqués, surtout dans les premières semaines : ne pas banaliser, faire consulter rapidement (contrôle de la numération).
• Chez le sujet âgé ou fragile, garder en tête le risque d’hyponatrémie commun aux antidépresseurs : devant confusion, fatigue inhabituelle, nausées ou maux de tête persistants, orienter vers le médecin pour un contrôle.

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