L’essentiel au comptoir · Endocrino-diabéto

Antidiabétiques oraux et analogues du GLP-1

Metformine · sulfamides et répaglinide · gliptines · acarbose · analogues du GLP-1 · gliflozines

Voix et visuels générés par IA, personnages fictifs.

Les chapitres (18)

Ta maîtriseSur cette famille : à découvrir

Molécules de la famille : 12 molécules à cocher

L'essentiel

Diabète : glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L à deux reprises, ou glycémie ≥ 2 g/L à n’importe quel moment avec des symptômes (soif, urines abondantes, amaigrissement).
Dans le diabète de type 2, deux mécanismes s’associent : un défaut de sécrétion d’insuline et une résistance à ses effets, favorisée par l’alimentation, la sédentarité et l’obésité.
Complications graves : métaboliques (coma hyperosmolaire du sujet âgé), microvasculaires (rétinopathie, 1re cause de cécité avant 65 ans ; néphropathie ; neuropathie, qui expose au mal perforant plantaire) et macrovasculaires (infarctus, artérite, AVC).
Prise en charge en trois volets : glycémie (mesures hygiéno-diététiques, avec ou sans médicaments), autres facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, dyslipidémie, surpoids), éducation thérapeutique.
Objectif mesuré par l’HbA1c (reflet des 3 derniers mois) : ≤ 7 % pour la plupart des patients ; 6,5 % pour un diabète récent, sans complication, avec une longue espérance de vie ; 8 % en cas de comorbidité grave, d’espérance de vie courte ou de complications cardiovasculaires évoluées. Personne âgée : 7 % si vigoureuse, 8 % si fragile, 9 % si malade ou dépendante.
Stratégie (HAS 2024) : hygiène de vie dès le diagnostic et maintenue ; metformine en 1re intention pour la glycémie ; d’emblée une gliflozine ou un analogue du GLP-1, quelle que soit l’HbA1c, en cas de maladie cardiovasculaire ou de haut risque cardiovasculaire ; une gliflozine en cas d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale ; un analogue du GLP-1 en cas d’obésité.
Ensuite : gliptines, sulfamides, répaglinide, acarbose. Réévaluation tous les 3 à 6 mois ; si l’objectif n’est pas atteint, association des traitements, jusqu’à l’insuline (par exemple metformine + analogue du GLP-1 + insuline basale).

Par classe ou par molécule

Metformine (biguanide)

Mécanisme : elle n’augmente pas la sécrétion d’insuline mais en favorise les effets : elle réduit la production de glucose par le foie et augmente son utilisation par les muscles. Pas d’hypoglycémie en monothérapie.
Rein : dès l’insuffisance rénale modérée, dose réduite : 2 000 mg par jour au maximum entre 45 et 59 mL/min de DFG, 1 000 mg par jour entre 30 et 44 ; arrêt sous 30.
Effets indésirables : très fréquents, nausées, diarrhées, douleurs abdominales. Risque grave mais très rare : acidose lactique, quand la fonction rénale s’altère (déshydratation, infection grave, ou médicaments comme les diurétiques et les anti-inflammatoires). Au long cours, baisse possible de la vitamine B12.
Contre-indications : acidose, insuffisance rénale sévère (DFG < 30), déshydratation ou infection grave, insuffisance cardiaque décompensée, insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique, alcoolisme.
Surveillance : fonction rénale, vitamine B12 au long cours.

Sulfamides hypoglycémiants et répaglinide (glinide)

Molécules : gliclazide, glimépiride, glibenclamide ; répaglinide.
Mécanisme : ils stimulent la sécrétion d’insuline, quelle que soit la glycémie.
Effets indésirables : hypoglycémie (effet majeur), prise de poids.
Règles de prise :
- répaglinide : habituellement dans les 15 minutes qui précèdent chaque repas (de juste avant jusqu’à 30 minutes avant) ; un repas sauté supprime la dose correspondante, un repas supplémentaire en ajoute une (RCP).
Facteurs qui favorisent l’hypoglycémie sous sulfamide : sujet âgé, malnutrition, repas irréguliers ou sautés, jeûne ou changement de régime (régime hypocalorique), effort important ou prolongé, alcool, insuffisance rénale ; le RCP du gliclazide précise qu’il ne se prescrit que si le patient peut s’alimenter régulièrement, petit-déjeuner compris (RCP).
Interactions :
- Contre-indiquées : miconazole, même en gel buccal (sulfamides) ; gemfibrozil (répaglinide) ;
- majorent le risque d’hypoglycémie : IEC, fluconazole, clarithromycine, cotrimoxazole (niveau précaution d’emploi, RCP Diamicron 60 mg) ;
- fluoroquinolones : risque de dysglycémie (hypo ou hyperglycémie) ; prévenir le patient et renforcer la surveillance glycémique (précaution d’emploi, RCP Diamicron 60 mg) ;
- répaglinide : à éviter avec le triméthoprime, y compris dans le cotrimoxazole (association déconseillée, Thésaurus), et avec le clopidogrel (RCP) ; si l’association est indispensable, surveillance glycémique renforcée ;
- alcool : déconseillé.

Hypoglycémie

Signes : tremblements, pâleur, sueurs, vision trouble, vertiges, somnolence.
Patient conscient : 15 g de sucre (3 morceaux, ou 150 mL d’une boisson sucrée). Recontrôle au bout de 15 minutes, resucrage si besoin, puis un glucide lent si le repas est loin.
Perte de connaissance : rien par la bouche ; injection de glucagon ; appel du 15.
Deux pièges : les bêtabloquants peuvent masquer les signes ; sous acarbose, le sucre classique est mal absorbé, on resucre avec du glucose.
Sous sulfamide : certaines hypoglycémies sont sévères et prolongées ; le resucrage doit alors parfois être poursuivi sur plusieurs jours, avec un avis médical, voire une hospitalisation (RCP).

Gliptines

Molécules : sitagliptine, saxagliptine, vildagliptine.
Mécanisme : elles bloquent l’enzyme qui dégrade le GLP-1. Elles augmentent la sécrétion d’insuline seulement quand la glycémie est élevée : pas d’hypoglycémie seules, pas d’effet sur le poids.
Effets indésirables : troubles digestifs, douleurs articulaires, infections des voies respiratoires hautes ; plus rarement angio-œdème, dont le risque augmente avec les IEC. Une douleur abdominale intense fait penser à une pancréatite : arrêt et avis médical.
Précautions : en cas d’insuffisance cardiaque, vérifier la molécule ; prudence avec la saxagliptine.

Acarbose

Mécanisme : ralentit la digestion des glucides complexes dans l’intestin.
Place : efficacité modérée, surtout sur la glycémie après le repas.
Effets indésirables : flatulences et diarrhées en début de traitement ; élévation possible des transaminases.
Interaction : éviter la prise simultanée d’adsorbants intestinaux comme le charbon, de colestyramine ou d’enzymes digestives, qui peuvent modifier l’effet de l’acarbose. Piège de comptoir : le patient gêné par les flatulences peut demander du charbon (RCP).

Analogues du GLP-1 (et tirzépatide)

Molécules : liraglutide (une injection par jour) ; dulaglutide, sémaglutide et tirzépatide (une injection par semaine), ce dernier agissant sur les récepteurs du GIP et du GLP-1. Voie sous-cutanée.
Mécanisme : augmentent la sécrétion d’insuline quand la glycémie est élevée, diminuent celle du glucagon, ralentissent la vidange de l’estomac, réduisent l’appétit et le poids. Certains ont démontré une protection du cœur en cas de maladie athéromateuse.
Disponibilité : le sémaglutide oral a une autorisation européenne mais n’est pas commercialisé en France. Victoza (liraglutide de référence) s’arrête fin 2026 ; un générique de liraglutide est déjà commercialisé.
Remboursement encadré : depuis février 2025 dans le diabète de type 2 (Mounjaro compris depuis juin 2026), et depuis juin 2026 pour Wegovy et Mounjaro dans certaines obésités, le prescripteur remplit un justificatif.
Effets indésirables : troubles digestifs fréquents en début de traitement (nausées, vomissements, digestion difficile), qui s’atténuent le plus souvent. Plus rarement mais grave : pancréatite, à évoquer devant une douleur abdominale intense et persistante. Sous sémaglutide : aggravation possible d’une rétinopathie diabétique connue, surtout sous insuline, et, très rarement, neuropathie optique ischémique ; une perte soudaine de la vision impose une consultation ophtalmologique (RCP).
Interactions : avec un sulfamide ou un glinide, risque d’hypoglycémie augmenté (la dose de ces derniers est souvent réduite). Le ralentissement de la vidange gastrique peut modifier l’absorption d’autres médicaments (prudence avec ceux à marge thérapeutique étroite) et expose à un risque d’inhalation lors d’une anesthésie générale ou d’une sédation profonde (endoscopie) : traitement à signaler avant l’intervention (RCP).

Gliflozines

Molécules : dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine.
Mécanisme : elles bloquent le transporteur SGLT2 du rein ; le glucose et le sodium sont moins réabsorbés et partent dans les urines. Intérêt : protection du rein et du cœur.
Effets indésirables fréquents : mycoses et infections génitales, infections urinaires, déshydratation, hypotension.
Effets graves, plus rares, qui imposent l’arrêt : gangrène de Fournier (infection du périnée), acidocétose, à rechercher quelle que soit la glycémie (parfois presque normale) devant des nausées, des vomissements, une perte d’appétit, des douleurs abdominales, une soif intense, une difficulté à respirer, une confusion, une fatigue inhabituelle ou une somnolence ; risque accru en cas d’alimentation réduite ou de jeûne, de régime très pauvre en glucides ou cétogène, de déshydratation ou d’excès d’alcool (RCP, HAS).
Pieds : un risque d’amputation des orteils a été observé avec une gliflozine.
Interactions : avec les diurétiques, risque de déshydratation et d’hypotension augmenté ; avec l’insuline ou un sulfamide, risque d’hypoglycémie augmenté.
Rein : pas d’initiation sous un DFG d’environ 25 mL/min pour la dapagliflozine et 20 pour l’empagliflozine. Sous 45, leur effet sur la glycémie baisse, mais leur protection du cœur et du rein se poursuit.
Situations d’arrêt : interruption en cas de chirurgie lourde ou de maladie aiguë grave.

Insuffisance rénale sévère : ce qui reste

Pour baisser la glycémie : l’insuline, les gliptines et le répaglinide, à doses réduites ; les analogues du GLP-1, sans adaptation de dose, hors stade terminal (RCP). Les sulfamides hypoglycémiants sont contre-indiqués (RCP).
La metformine est arrêtée sous 30.
Une gliflozine prescrite pour le cœur ou le rein peut être poursuivie, selon son RCP.

Grossesse et allaitement

Grossesse : l’insuline reste la référence. La metformine peut être utilisée si le médecin la juge justifiée. Les autres antidiabétiques oraux et les analogues du GLP-1 ne s’utilisent pas. Sous sémaglutide ou tirzépatide, contraception recommandée ; en cas de projet de grossesse, arrêt avec le médecin au moins 2 mois avant pour le sémaglutide, 1 mois pour le tirzépatide (RCP).
Diabète gestationnel : mesures hygiéno-diététiques, et si besoin insuline.
Allaitement : metformine : le RCP ne recommande pas l’allaitement faute de données suffisantes, le CRAT juge son utilisation possible (sauf prématurité ou atteinte rénale de l’enfant) : décision avec le médecin ; analogues du GLP-1, on ne les utilise pas, sauf le tirzépatide, envisageable selon son RCP ; sulfamides, on ne les utilise pas (risque d’hypoglycémie néonatale ; gliclazide et glibenclamide contre-indiqués), répaglinide non plus (RCP). Autres classes : se référer au RCP.

Conseils de comptoir

Prendre la metformine pendant le repas et suivre l’augmentation progressive de la dose.
Signaler tout examen avec injection de produit de contraste iodé (scanner) ou toute chirurgie sous anesthésie : la metformine est arrêtée au moment de l’examen et reprise 48 h après au minimum, une fois la fonction rénale recontrôlée.
Manger régulièrement sous sulfamide ou répaglinide ; ne jamais prendre un sulfamide à jeun.
Appliquer la règle du répaglinide : un repas, une prise ; pas de repas, pas de prise.
Prendre le gliclazide à libération modifiée une fois par jour, au petit-déjeuner ; sans petit-déjeuner, ne pas le prendre à jeun et en parler au médecin.
Avoir toujours du sucre sur soi (du glucose sous acarbose), connaître les signes de l’hypoglycémie et le resucrage.
Ne pas délivrer de miconazole, même en gel buccal, à un patient sous sulfamide : appeler le médecin.
Limiter l’alcool, déconseillé avec la metformine et les sulfamides.
Signaler une activité physique inhabituelle : la dose de sulfamide ou de répaglinide peut devoir être adaptée.
Sous analogue du GLP-1 : manger plus lentement, en plus petites quantités, et arrêter de manger dès que la satiété arrive ; boire suffisamment en cas de vomissements ou de diarrhée, qui exposent à une déshydratation (RCP) ; consulter sans délai en cas de douleur abdominale intense et persistante.
Présenter le justificatif du prescripteur avec l’ordonnance d’analogue du GLP-1 : sans lui, pas de remboursement.
Sous gliflozine : boire suffisamment, avoir une bonne hygiène intime, signaler toute douleur, rougeur ou fièvre de la zone génitale, surveiller ses pieds.
En cas de vomissements, de diarrhée ou si le patient ne boit plus, sous metformine ou gliflozine : ne pas se contenter d’un antidiarrhéique ; ces médicaments doivent être suspendus le temps de la déshydratation, avec un avis médical dans la journée.

Orienter : rouge, orange, vert

Rouge, sans délai

Une hypoglycémie avec perte de connaissance, c’est le 15. Une douleur abdominale intense sous analogue du GLP-1. Ou, sous gliflozine, une douleur ou une rougeur du périnée avec de la fièvre, ou des signes d’acidocétose.

Orange, on appelle le médecin

Une déshydratation sous metformine ou sous gliflozine, un examen avec produit de contraste iodé, des hypoglycémies répétées ou une hypoglycémie sévère sous sulfamide, même corrigée, ou le miconazole avec un sulfamide : on ne délivre pas le miconazole.

Vert, on conseille

La metformine pendant le repas, jamais de sulfamide à jeun, du sucre toujours sur soi, boire suffisamment, et surveiller ses pieds.

Les 5 choses à retenir

Metformine : arrêt au moment d’un examen avec produit de contraste iodé, et vigilance en cas de déshydratation.
Sulfamides et glinides : jamais sans manger. Pour le répaglinide : un repas, une prise.
Hypoglycémie : 15 g de sucre, du glucose sous acarbose, et le 15 en cas de perte de connaissance.
Analogues du GLP-1 : des troubles digestifs au début, mais une douleur abdominale intense fait penser à une pancréatite.
Gliflozines : boire suffisamment, une bonne hygiène intime, et surveiller ses pieds.

Teste-toi

Question 1 / 5

Un patient sous metformine et gliclazide te dit : « Demain, j'ai un scanner avec injection. Et je saute le petit-déjeuner à cause de mon régime, mais je prends tous mes comprimés le matin. » Quels sont les deux problèmes ?

1) Le scanner avec injection utilise un produit de contraste iodé : la metformine est arrêtée au moment de l'examen et reprise 48 h après au minimum, une fois la fonction rénale recontrôlée ; tu vérifies qu'on le lui a bien dit. 2) Le gliclazide est un sulfamide : pris sans petit-déjeuner, il expose à l'hypoglycémie. Tu lui expliques les signes et le resucrage, et il en parle à son médecin pour adapter son traitement.

Moyens mnémotechniques

Phrase · Règle de prise du répaglinide
Un repas, une prise ; pas de repas, pas de prise
Règle du répaglinide, pris avant chaque repas. Pour les sulfamides, la règle générale est « jamais sans manger » ; le gliclazide à libération modifiée se prend une fois par jour, au petit-déjeuner.
Règle chiffrée · Resucrage de l'hypoglycémie
15 et 15
15 g de sucre (3 morceaux ou 150 mL de boisson sucrée), recontrôle au bout de 15 minutes. Sous acarbose, ces 15 g sont du glucose.
Règle chiffrée · Metformine et rein
2 000, 1 000, zéro
Metformine selon le DFG : 2 000 mg par jour au maximum entre 45 et 59, 1 000 mg par jour entre 30 et 44, arrêt sous 30.
Acronyme · Conseils sous gliflozine
Les 3 P des gliflozines : Pipi, Périnée, Pieds
Le sucre part dans les urines, donc boire suffisamment (risque de déshydratation) ; hygiène intime et alerte devant toute douleur, rougeur ou fièvre du périnée (infection génitale, gangrène de Fournier) ; surveiller ses pieds. Ce moyen ne couvre pas l’acidocétose, à garder en tête à part.

Ta maîtriseMaintenant que tu as lu la fiche : à découvrir

Les molécules de la famille

Chaque molécule garde le même état que sur sa fiche et dans le jeu Réflexe DCI.

À voir aussi

Les fiches médicament citées :

Fluconazole (majore le risque d'hypoglycémie sous sulfamide)
Clarithromycine (majore le risque d'hypoglycémie sous sulfamide)
Sulfaméthoxazole + triméthoprime (majore le risque d'hypoglycémie sous sulfamide)

Les autres fiches famille :

Toutes les fiches Endocrino-diabéto →

Sources

Médicaments 2026-2027, Elsevier Masson, section V, item 22.1 « Médicaments antidiabétiques oraux et analogues GLP-1 », p. 142-147
HAS : Stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2 (mai 2024) Consulter (nouvel onglet)
Assurance maladie : Médicaments à base d'AGLP-1, accompagnement à la prescription (depuis le 1er février 2025, étendu à Wegovy et Mounjaro le 15 juin 2026 ; mis à jour le 29/06/2026) Consulter (nouvel onglet)
ANSM : Thésaurus des interactions médicamenteuses, version du 15/09/2023 (dernière version ; les RCP font désormais référence) Consulter (nouvel onglet)
RCP des spécialités citées (Glucophage, Diamicron, Forxiga, Jardiance, Ozempic…), base de données publique des médicaments et EMA Consulter (nouvel onglet)
Assurance maladie : Obésité, Wegovy et Mounjaro pris en charge sous conditions depuis le 15 juin 2026 (arrêtés du 10/06/2026, JO du 12/06/2026) Consulter (nouvel onglet)
RCP Acarbose EG 50 mg, rubrique 4.5 (mis à jour le 26/02/2023) Consulter (nouvel onglet)
RCP Diamicron 60 mg, rubriques 4.4 et 4.5 (mis à jour le 05/06/2023) Consulter (nouvel onglet)
RCP NovoNorm (répaglinide), rubrique 4.2, EMA Consulter (nouvel onglet)
CRAT : Metformine et allaitement (mise à jour du 08/10/2024) Consulter (nouvel onglet)

Contenu pédagogique destiné aux professionnels de santé et aux étudiants. Ne remplace ni le RCP ni l’avis médical.

Fiche publiée le 7 octobre 2026

Sous la responsabilité éditoriale de Joseph Hobekkaya, docteur en pharmacie · La Juste Dose Pharma

Repères pédagogiques pour professionnels : toujours vérifier le RCP et les recommandations en vigueur.

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