Clopidogrel

Antiagrégant plaquettaire qui bloque l’agrégation des plaquettes en inhibant de façon irréversible leur récepteur P2Y12 à l’ADP. Indiqué après un syndrome coronarien aigu, après pose de stent (le plus souvent en bithérapie avec l’aspirine pendant une durée définie), dans la maladie artérielle périphérique et en prévention secondaire après un AVC ischémique ou un AIT. C’est une prodrogue : il doit être transformé par le foie (notamment via le CYP2C19) pour devenir actif, ce qui explique une partie de ses interactions et de sa variabilité d’efficacité.

• Adulte : en entretien, le plus souvent 75 mg en une prise par jour. Une dose de charge plus élevée peut être utilisée à l’instauration en milieu hospitalier (contexte de syndrome coronarien aigu).
• Durée : variable selon l’indication ; après un stent, la durée de la bithérapie antiplaquettaire est fixée par le cardiologue et ne doit pas être interrompue sans son avis.
• Modalités de prise : à heure régulière, avec ou sans aliment, sans écraser ni croquer le comprimé.
• Sujet âgé, insuffisance rénale : pas d’adaptation systématique de la dose. En revanche, l’insuffisance hépatique sévère est une contre-indication (risque hémorragique et activation du médicament altérée) ; prudence et avis médical en cas d’atteinte hépatique modérée.

• Oméprazole et ésoméprazole : ces deux IPP inhibent le CYP2C19 et peuvent réduire la conversion du clopidogrel en sa forme active, donc son efficacité antiagrégante. Quand un protecteur gastrique est nécessaire, on privilégie un IPP qui interfère moins (par exemple le pantoprazole) après avis médical.
• Anticoagulants (AVK, AOD, héparines) : addition des effets sur l’hémostase, risque hémorragique majoré ; l’association n’est pas interdite mais relève d’une décision médicale encadrée.
• Autres antiagrégants (aspirine, AINS) : majoration du risque de saignement ; l’association clopidogrel + aspirine est volontairement prescrite après stent, mais l’ajout d’un AINS en automédication est à déconseiller.
• ISRS et IRSNa : majoration du risque hémorragique, en particulier digestif, par effet antiplaquettaire propre à ces antidépresseurs.
• Répaglinide : le clopidogrel augmente nettement l’exposition au répaglinide (antidiabétique oral), avec un risque d’hypoglycémie. Le thésaurus ANSM signale cette association ; chez un patient diabétique, c’est un point à transmettre au prescripteur.

• Grossesse : les données sont limitées, sans signal malformatif fort. Le clopidogrel est utilisable si besoin, quand l’indication est solide et qu’il n’y a pas d’alternative mieux évaluée (l’aspirine à faible dose est l’antiagrégant le mieux documenté pendant la grossesse). On n’interrompt jamais seul un traitement indispensable, en particulier après stent : décision avec le prescripteur.
• Allaitement : on manque de données sur le passage dans le lait. Par prudence, l’allaitement est plutôt à éviter sous clopidogrel ; si le traitement est indispensable, la conduite se discute au cas par cas avec le médecin, avec surveillance du nourrisson (saignements, ecchymoses).

• Bien faire comprendre l’enjeu de l’observance : un comprimé oublié, c’est une protection antiplaquettaire qui retombe. On ne rattrape pas en doublant la dose le lendemain.
• Signaler tout saignement inhabituel : gencives, nez, urines ou selles foncées, ecchymoses qui apparaissent facilement, règles très abondantes. Un saignement qui ne s’arrête pas justifie un avis rapide.
• Avant un soin dentaire, une endoscopie ou une chirurgie, prévenir le praticien que le patient est sous clopidogrel ; ne jamais arrêter le traitement de soi-même pour « préparer » l’intervention.
• En automédication, orienter vers le paracétamol plutôt que vers l’ibuprofène ou l’aspirine pour la douleur ou la fièvre, afin de ne pas ajouter de risque hémorragique.
• Effet indésirable le plus fréquent au comptoir : les saignements et les ecchymoses ; plus rarement des troubles digestifs. Toute fièvre avec saignements, pâleur ou signes neurologiques inhabituels impose une consultation sans délai.

Antiagrégants plaquettaires :

• Acide acétylsalicylique
• Prasugrel
• Ticagrélor

Et dans la même aire (Cardio) :

• Amiodarone
• Amlodipine

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• RCP Clopidogrel, Base de données publique des médicaments (ANSM/HAS) Consulter (nouvel onglet)
• Thésaurus des interactions médicamenteuses, ANSM Consulter (nouvel onglet)
• Le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes), médicaments et grossesse / allaitement Consulter (nouvel onglet)