L’essentiel au comptoir · Antalgiques

Antalgiques opioïdes

Codéine · tramadol · morphine · oxycodone · hydromorphone · fentanyl · buprénorphine · méthadone · naloxone

Voix et visuels générés par IA, personnages fictifs.

Les chapitres (16)

Ta maîtriseSur cette famille : à découvrir

Molécules de la famille : 6 molécules à cocher

L'essentiel

Les opioïdes miment nos antalgiques naturels, les endorphines et les enképhalines. Ils agissent sur les récepteurs mu, kappa et delta, surtout dans le système nerveux central : ils freinent la transmission du message douloureux et renforcent les contrôles qui l’inhibent.
Deux classements. Selon l’action sur les récepteurs : agonistes purs (morphine), agonistes partiels avec effet plafond (buprénorphine), agonistes-antagonistes (nalbuphine). Selon la puissance : palier II, opioïdes faibles (codéine, dihydrocodéine, tramadol) ; palier III, opioïdes forts (morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl, buprénorphine, nalbuphine, méthadone).
La morphine orale est la référence du palier III ; elle s’instaure par une titration : commencer bas, augmenter lentement.
Les effets indésirables sont communs à tous les opioïdes, même faibles. Le plus fréquent est la constipation, qui ne s’estompe pas ; le plus grave, la dépression respiratoire.
On n’associe pas un opioïde faible et un opioïde fort. Buprénorphine, nalbuphine, naltrexone, nalméfène : association déconseillée avec un palier II, contre-indiquée avec un palier III.
Codéine, dihydrocodéine et tramadol sont sur ordonnance sécurisée (12 semaines au maximum). La plupart des opioïdes forts sont des stupéfiants (28 jours au maximum).
Le surdosage est une urgence vitale : somnolence profonde, respiration lente, souvent myosis. On appelle le 15, et on donne la naloxone si elle est disponible.

Par classe ou par molécule

Règles communes à tous les opioïdes

Effets indésirables. Constipation : la plus fréquente et la plus constante, elle ne s’estompe pas avec le temps ; si sa prévention échoue, antagonistes périphériques (naloxégol, naldémédine, méthylnaltrexone). Nausées et vomissements : surtout au début, puis ils s’estompent. Ensuite : somnolence et vertiges, rétention urinaire, tolérance et dépendance, et le plus grave, la dépression respiratoire.
Facteurs de majoration. Sujet âgé, insuffisant rénal, alcool, médicaments sédatifs. Commencer bas, augmenter lentement.
Arrêt. Jamais d’arrêt brutal d’un traitement prolongé : risque de syndrome de sevrage.
Contre-indications. Insuffisance respiratoire décompensée, asthme grave, insuffisance hépatique ou rénale sévère, épilepsie non contrôlée, allaitement (morphine : en cas de traitement prolongé ; codéine : dans tous les cas). Pour les opioïdes forts, en plus : traumatisme crânien, hypertension intracrânienne, intoxication alcoolique aiguë. Ces contre-indications varient selon la molécule : vérifier le RCP.
Règles d’association.
- Opioïde faible + opioïde fort : on n’associe pas.
- Buprénorphine, nalbuphine, naltrexone ou nalméfène + opioïde de palier II : association déconseillée. Avec un opioïde de palier III : contre-indiquée. Risque de sevrage et perte de l’effet antalgique (Thésaurus ANSM 2023).
- Alcool, benzodiazépines, somnifères, gabapentinoïdes (prégabaline, gabapentine) et autres sédatifs : majorent les effets indésirables, dont la dépression respiratoire.

Équianalgésie et rotation

La référence est la morphine par voie orale (× 1).
Rotation des opioïdes : passer d’un opioïde à un autre en cas d’antalgie insuffisante ou d’effets indésirables non contrôlés, ou pour une forme plus pratique.
Risque : le surdosage. Ces chiffres sont des ratios de changement à partir de la morphine, valables dans un seul sens. Pour une rotation, utiliser l’outil gratuit opioconvert.fr, qui retient les ratios les plus prudents, puis retitrer.

Codéine (palier II)

Mécanisme : promédicament, transformé en morphine par le CYP2D6, dont l’activité varie d’une personne à l’autre.
Contre-indications propres : métaboliseurs ultrarapides du CYP2D6, enfant de moins de 12 ans, moins de 18 ans après amygdalectomie ou adénoïdectomie pour apnée obstructive du sommeil, allaitement, asthmatique. Elles concernent la codéine seule : la dihydrocodéine, non transformée en morphine, a les siennes (voir son RCP).
Associée au paracétamol le plus souvent : risque de doublon. Avec le paracétamol-codéine : 4 g de paracétamol par jour au maximum en tout chez l’adulte de plus de 50 kg ; 3 g sous 50 kg ou en cas de dénutrition ou de déshydratation ; 2 g en cas d’insuffisance hépatique légère à modérée ou d’alcoolisme chronique ; 6 heures entre deux prises.
Durée : 3 jours au maximum selon le RCP du paracétamol-codéine ; si la douleur persiste, avis médical.
Interaction : avec la buprénorphine, association déconseillée (la codéine aura peu d’effet, risque de sevrage).
Réglementation : ordonnance sécurisée, 12 semaines au maximum (voir « Règles des stupéfiants »). Arrêt progressif après un traitement prolongé.

Tramadol (palier II)

Mécanisme : agoniste opioïde qui inhibe aussi la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.
Effets propres : convulsions, troubles psychiques chez la personne âgée, hypoglycémie (surtout chez le diabétique), hyponatrémie, syndrome sérotoninergique, en particulier avec les antidépresseurs.
Dose maximale : 400 mg par jour.
Souvent associé au paracétamol : même risque de doublon.
Réglementation : ordonnance sécurisée, 12 semaines au maximum (voir « Règles des stupéfiants »). Arrêt progressif après un traitement prolongé.

Morphine

Place : opioïde de référence, traitement de première intention du palier III, pour les douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de palier II.
Deux formes : libération immédiate (LI), toutes les 4 heures, utilisable en interdose ; libération prolongée (LP), toutes les 12 heures, pour le traitement de fond.
Titration (exemple, à adapter à chaque patient) : 30 mg de LP toutes les 12 heures, avec des interdoses de LI d’environ 1/10 à 1/6 de la dose des 24 heures. Les interdoses prises sont ensuite intégrées dans le traitement de fond. Chez la personne âgée ou l’insuffisant rénal, on part plus bas.
Dose maximale : dans la douleur du cancer, pas de dose maximale tant que les effets indésirables sont contrôlés. En dehors du cancer, au-delà de 120 mg par jour en équivalent morphine orale, un avis spécialisé (médecin de la douleur, addictologue) est recommandé (HAS 2022).
Réglementation : stupéfiant (voir « Règles des stupéfiants »).

Oxycodone

2 fois plus puissante que la morphine.
Place : alternative à la morphine ; son AMM (douleurs sévères qui relèvent d’un opioïde fort, en particulier cancéreuses) ne la réserve pas à l’échec ou à l’intolérance de la morphine.
Existe aussi associée à la naloxone, pour limiter la constipation.
Interactions : association déconseillée avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4 (clarithromycine, érythromycine, fluconazole, itraconazole, ritonavir), risque de dépression respiratoire, et avec les inducteurs enzymatiques (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne) et le millepertuis, baisse de l’effet (RCP OxyContin LP, rubrique 4.5).
Stupéfiant.

Hydromorphone

7,5 fois plus puissante que la morphine.
Place : réservée aux douleurs cancéreuses, en cas de résistance ou d’intolérance aux autres opioïdes forts.
Stupéfiant.

Fentanyl

100 fois plus puissant que la morphine (fentanyl transdermique ; patch de 25 µg/h = 60 mg de morphine orale par jour).
Patch : jamais chez un patient qui n’a jamais pris d’opioïde. Risques de surdosage : chaleur et fièvre, qui peuvent augmenter le passage du fentanyl dans le sang ; patch collé par accident sur un proche, surtout un enfant ; patch usagé, qui contient encore du fentanyl.
Voie transmuqueuse : accès douloureux paroxystiques du cancer, chez un patient déjà sous opioïde fort, 4 fois par jour au maximum.
Interactions : inhibiteurs du CYP3A4 (clarithromycine, érythromycine, fluconazole, itraconazole, ritonavir, diltiazem, vérapamil, amiodarone) : association non recommandée sauf surveillance étroite, risque de dépression respiratoire grave. Inducteurs du CYP3A4 (rifampicine, carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne) : baisse des concentrations de fentanyl et de son effet ; à l’arrêt de l’inducteur, les concentrations remontent, avec un risque de dépression respiratoire grave. Niveau : prudence, surveillance et adaptation de dose (RCP Durogesic, rubrique 4.5).
Réglementation : stupéfiant, à délivrance fractionnée (voir « Règles des stupéfiants »).

Buprénorphine et nalbuphine

Buprénorphine : agoniste partiel, avec un effet plafond. 30 fois plus puissante que la morphine orale par voie sublinguale. Deux usages : antalgique, et traitement de substitution aux opiacés.
Nalbuphine : agoniste-antagoniste, classée parmi les opioïdes forts.
Interactions : association déconseillée avec un opioïde de palier II, contre-indiquée avec un opioïde de palier III (voir « Règles d’association »). La buprénorphine occupe fortement les récepteurs : un opioïde faible associé aura peu d’effet.
Réglementation : la buprénorphine suit une partie des règles des stupéfiants ; la nalbuphine est sur liste I.

Méthadone

Méthadone antalgique : réservée à la douleur cancéreuse non soulagée par les autres opioïdes, dans un cadre de prescription compassionnelle (ANSM, mai 2026). Elle s’instaure à l’hôpital et se délivre uniquement en pharmacie hospitalière autorisée à la rétrocession, pas en officine. Elle expose à une dépression respiratoire et à des torsades de pointes.
Méthadone de substitution : suit un autre circuit.
Réglementation : stupéfiant, à délivrance fractionnée (voir « Règles des stupéfiants »).

Naloxone (antidote du surdosage)

Agit en quelques secondes à quelques minutes. Effet court : 20 à 90 minutes, souvent plus court que celui de l’opioïde. Le patient doit donc rester surveillé.
Kits prêts à l’emploi pour l’entourage : spray nasal ou injection intramusculaire, avec une deuxième dose 2 à 3 minutes plus tard en l’absence d’amélioration (HAS 2022). L’intraveineuse est réservée aux soignants.
Patient à risque, à qui proposer un kit : patient sous opioïde fort, ou sous traitement de substitution, ou avec un antécédent de surdose, ou qui prend une benzodiazépine en plus de l’opioïde. Certains kits se délivrent sans ordonnance.
Même après la naloxone : le 15.

Règles des stupéfiants

Concernés : la plupart des opioïdes forts (morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl, méthadone).
Prescription : ordonnance sécurisée, avec l’identité du patient, son poids si besoin, et en toutes lettres le dosage, le nombre d’unités par prise et le nombre de prises.
Durée maximale : 28 jours, sauf exceptions : 7 jours pour la morphine injectable hors pompe, 14 jours pour la méthadone sirop.
Présentation : l’ordonnance doit être présentée dans les 3 jours ; au-delà, on ne délivre que la durée restante.
Chevauchement : pendant la période couverte par une ordonnance de stupéfiant, une nouvelle ordonnance du même prescripteur ne peut être ni établie ni exécutée, sauf mention expresse sur l’ordonnance (CSP, art. R.5132-33).
Délivrance fractionnée : 7 jours pour le fentanyl transmuqueux et la méthadone, 14 jours pour le fentanyl en patch, sauf mention « délivrance en une seule fois ». La morphine, l’hydromorphone et l’oxycodone ne sont pas fractionnées (Médicaments 2026-2027, tableau 8.2.5).
À la délivrance : quantités en unités de prise sur l’ordonnance, enregistrement à l’ordonnancier et au registre des stupéfiants, copie de l’ordonnance archivée 3 ans.
Codéine, dihydrocodéine et tramadol (palier II) : ordonnance sécurisée, en toutes lettres, 12 semaines au maximum, depuis le 1er mars 2025.

Grossesse et allaitement

Allaitement : codéine contre-indiquée dans tous les cas. Morphine : une dose unique apparaît sans risque pour le nouveau-né ; en cas d’administration répétée sur quelques jours, suspendre momentanément l’allaitement ; en traitement prolongé, l’allaitement est contre-indiqué (RCP Skenan LP, rubrique 4.6).
Grossesse : limiter la durée du traitement au strict nécessaire. Un opioïde, même faible, poursuivi jusqu’à l’accouchement expose le nouveau-né à un risque de syndrome de sevrage : en informer l’équipe de la maternité (CRAT, mars 2026). Morphine : une posologie élevée juste avant ou pendant l’accouchement peut entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né (RCP Skenan LP, rubrique 4.6).
Surdosage chez une femme enceinte : la naloxone prête à l’emploi reste recommandée, pour sauver la vie de la mère (HAS, Bon usage des médicaments opioïdes, mars 2022).

Conseils de comptoir

Associer un laxatif dès la première boîte d’un traitement qui dure, avec des mesures hygiéno-diététiques. Rappeler que la constipation ne s’arrange pas toute seule.
Prévenir que les nausées du début s’estompent en 2 à 3 semaines.
Sous paracétamol-codéine ou tramadol-paracétamol, vérifier qu’aucun autre médicament ne contient du paracétamol et rappeler le plafond de 4 g par jour en tout, plus bas chez le sujet fragile.
Prévenir de la somnolence : prudence au volant, surtout à l’instauration.
Déconseiller l’alcool, et repérer les benzodiazépines, somnifères, gabapentinoïdes et autres médicaments sédatifs.
Ne jamais arrêter brutalement un traitement prolongé : la diminution est progressive.
Patch de fentanyl : le changer toutes les 72 heures, ne jamais le découper, ne mettre aucune source de chaleur dessus, être prudent en cas de fièvre, retirer aussitôt un patch collé par accident sur un proche, et rapporter le patch usagé, plié en deux, à la pharmacie.
Sous tramadol, rester attentif aux signes d’hypoglycémie chez le diabétique, aux troubles psychiques chez la personne âgée et aux associations avec un antidépresseur.
Expliquer à l’entourage : une somnolence profonde avec une respiration lente suffit pour appeler le 15, pas besoin de compter les respirations.
Proposer à un patient à risque un kit de naloxone à garder à la maison, montrer le geste, et rappeler : même après la naloxone, appeler le 15.
Patient sous buprénorphine avec un opioïde prescrit : ne pas arrêter la buprénorphine, appeler le prescripteur pour un antalgique adapté, souvent non opioïde, et rester bienveillant.
Contrôler chaque ordonnance de stupéfiant : ordonnance sécurisée, mentions en toutes lettres, durée, présentation dans les 3 jours, absence de chevauchement.

Orienter : rouge, orange, vert

Rouge, sans délai

Une somnolence importante, une respiration lente, souvent des pupilles serrées. C’est le 15, et la naloxone si elle est disponible.

Orange, on appelle le prescripteur

Un opioïde associé à la buprénorphine, deux opioïdes de paliers différents, un doublon de paracétamol prescrit, ou une ordonnance de stupéfiant non conforme.

Vert, on conseille

Le laxatif dès le début, pas d’alcool, prudence au volant, et jamais d’arrêt brutal.

Les 5 choses à retenir

Somnolence, respiration lente, myosis : c’est un surdosage. Le 15, et la naloxone.
La constipation ne passe pas : un laxatif dès la première boîte.
Codéine et tramadol : attention au paracétamol souvent associé. Et pour la codéine, au CYP2D6.
Buprénorphine : déconseillée avec un palier II, contre-indiquée avec un palier III. Et pas de faible avec un fort.
Stupéfiants : ordonnance sécurisée, 28 jours au maximum, et un arrêt progressif après un traitement prolongé.

Teste-toi

Question 1 / 5

Mme V. sort de chez le dentiste avec du paracétamol-codéine et veut ajouter une boîte de paracétamol à 1 g « pour le soir ». Que lui réponds-tu ?

Pas de paracétamol en plus. Son paracétamol-codéine en contient déjà : une autre boîte crée un doublon, avec un risque de surdosage toxique pour le foie. Le plafond est de 4 g de paracétamol par jour en tout (moins chez le sujet fragile), avec 6 heures entre deux prises. Tu la préviens aussi de la somnolence (prudence au volant) et de la constipation possible.

Moyens mnémotechniques

Image · Signes du surdosage
Les trois petits du surdosage
Petite vigilance, petite respiration, petites pupilles : altération de la vigilance, dépression respiratoire (moins de 10 respirations par minute), et souvent, mais pas toujours, un myosis des deux côtés. Conduite : le 15 (pour l’entourage, somnolence profonde et respiration lente suffisent), puis la naloxone.
Phrase · Effets indésirables
Les nausées partent, la constipation reste
Nausées et vomissements surtout au début, qui s’estompent en 2 à 3 semaines ; constipation constante, qui ne s’estompe pas. D’où le laxatif dès la première boîte d’un traitement qui dure.
Règle · Associations
Plus le palier monte, plus l'interdit monte
Buprénorphine, nalbuphine, naltrexone ou nalméfène associés à un palier II : déconseillé ; à un palier III : contre-indiqué. Et jamais un opioïde faible avec un opioïde fort.
Règle chiffrée · Règles des stupéfiants
28 jours, 3 jours, 3 ans
Stupéfiants prescrits pour 28 jours au maximum (sauf morphine injectable hors pompe : 7 jours ; méthadone sirop : 14 jours) ; ordonnance présentée dans les 3 jours, sinon seule la durée restante est délivrée ; copie archivée 3 ans.

Ta maîtriseMaintenant que tu as lu la fiche : à découvrir

Les molécules de la famille

Chaque molécule garde le même état que sur sa fiche et dans le jeu Réflexe DCI.

À voir aussi

Les fiches médicament citées :

Paracétamol (attention au doublon)
Paracétamol + opium (autre association au paracétamol)
Paracétamol + opium + caféine (autre association au paracétamol)
Macrogol (laxatif)
Lactulose (laxatif)

Les autres fiches famille :

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Sources

Médicaments 2026-2027, Elsevier Masson : section V, item 8.2 « Médicaments antalgiques opioïdes », p. 45 à 51 (figure 8.2.1, tableaux 8.2.1 à 8.2.5)
ANSM : Thésaurus des interactions médicamenteuses, version du 15/09/2023 (dernière version ; les RCP font désormais référence ; document en ligne jusqu'au 15/06/2027) Consulter (nouvel onglet)
ANSM : Tramadol et codéine, les nouvelles règles de prescription et de délivrance entrent en vigueur le 1er mars 2025 Consulter (nouvel onglet)
ANSM : décision du 15/05/2026, cadre de prescription compassionnelle du médicament Méthadone AP-HP (douleur cancéreuse) Consulter (nouvel onglet)
HAS : Bon usage des médicaments opioïdes : antalgie, prévention et prise en charge du trouble de l'usage et des surdoses (mars 2022) Consulter (nouvel onglet)
HAS : Traitement antalgique opioïde de la douleur liée au cancer (fiche de la recommandation « Bon usage des médicaments opioïdes », mars 2022) Consulter (nouvel onglet)
CRAT (Centre de référence sur les agents tératogènes) : Tramadol et grossesse (mise à jour du 13/03/2026) Consulter (nouvel onglet)
CRAT (Centre de référence sur les agents tératogènes) : Codéine et grossesse (mise à jour du 13/03/2026) Consulter (nouvel onglet)
SFAP, SFETD, AFSOS : ratios de changement d'opioïdes Consulter (nouvel onglet)
Code de la santé publique, art. R.5132-29 à R.5132-36 (stupéfiants) Consulter (nouvel onglet)
RCP des spécialités citées (dont Codoliprane, Doliprane, Prenoxad, Nyxoid) : Base de données publique des médicaments Consulter (nouvel onglet)

Contenu pédagogique destiné aux professionnels de santé et aux étudiants. Ne remplace ni le RCP ni l’avis médical.

Fiche publiée le 7 octobre 2026

Sous la responsabilité éditoriale de Joseph Hobekkaya, docteur en pharmacie · La Juste Dose Pharma

Repères pédagogiques pour professionnels : toujours vérifier le RCP et les recommandations en vigueur.

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