Lithium

Référence historique des thymorégulateurs, utilisé en première intention dans le trouble bipolaire : traitement de l’accès maniaque et surtout prévention des récidives (maniaques et dépressives). C’est l’un des rares médicaments à avoir démontré un effet sur le risque suicidaire. Sa particularité : une marge thérapeutique étroite, qui impose un suivi sanguin régulier et fait de cette molécule un cas d’école de la sécurisation au comptoir.

• Adulte : dose individualisée, ajustée uniquement sur la lithémie (concentration sanguine cible définie par le prescripteur selon la forme et le moment du dosage). On ne raisonne jamais en milligrammes seuls, toujours par rapport au taux sanguin.
• Surveillance biologique : lithémie rapprochée à l’instauration et à chaque changement de dose, puis espacée une fois l’équilibre atteint ; le prélèvement se fait à heure fixe par rapport à la dernière prise (le plus souvent le matin, avant la prise). Au long cours : fonction rénale, calcémie, TSH et ECG réguliers, selon le prescripteur.
• Modalités de prise : respecter scrupuleusement les horaires et les doses, ne jamais doubler une prise oubliée. Avaler les comprimés entiers, sans les écraser pour les formes à libération prolongée.
• Insuffisance rénale : élimination exclusivement rénale ; toute altération de la fonction rénale expose au surdosage. Prudence et avis du prescripteur.

• AINS : réduisent l’élimination rénale du lithium et augmentent la lithémie, avec risque de surdosage. Vigilance particulière sur l’automédication (un AINS conseillé au comptoir peut suffire à déséquilibrer).
• Diurétiques thiazidiques et de l’anse, corticoïdes, carbamazépine : associations également déconseillées (hausse de la lithémie, ou neurotoxicité avec la carbamazépine).
• IEC et sartans : association déconseillée, car ils peuvent porter la lithémie à des valeurs toxiques ; si elle est indispensable, surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la dose.
• Gliflozines (empagliflozine, dapagliflozine), antiacides riches en sodium, théophylline : ils font baisser la lithémie, avec un risque de perte d’efficacité ; la lithémie doit être recontrôlée plus souvent. Métronidazole : hausse de la lithémie, surveillance stricte.
• Régime et apports sodés : une variation de l’apport en sel modifie la lithémie ; un régime désodé non concerté est un piège classique.
• Situations de déshydratation : forte chaleur, fièvre, gastro-entérite augmentent le risque de surdosage, même sans nouveau médicament.

• Grossesse : le lithium est tératogène (malformations surtout cardiaques, dont la maladie d’Ebstein). Une contraception efficace est requise chez la femme en âge de procréer, et un projet de grossesse se prépare en consultation préconceptionnelle. Le lithium ne doit pas être utilisé pendant la grossesse, surtout au cours des 9 premières semaines d’aménorrhée, sauf s’il est jugé essentiel pour la mère ; s’il est arrêté, l’arrêt est toujours progressif et encadré. On ne conseille jamais un arrêt brutal au comptoir : on oriente vers le prescripteur.
• Allaitement : contre-indiqué selon le RCP, en raison du passage du lithium dans le lait et d’effets rapportés chez le nouveau-né allaité (hypotonie, hypothermie, cyanose). Le choix entre traitement et allaitement se prépare avec l’équipe médicale avant l’accouchement.

• Insister sur la régularité absolue : mêmes horaires, même dose, et surtout ne jamais sauter ni doubler une prise.
• Rappeler l’importance des prises de sang de contrôle : ce n’est pas une contrainte administrative, c’est ce qui garantit la sécurité du traitement.
• Boire suffisamment, surtout par forte chaleur ou en cas de fièvre, vomissements ou diarrhée ; ne pas modifier ses apports en sel sans en parler.
• Avant de conseiller le moindre AINS ou produit d’automédication, vérifier le traitement de fond : avec le lithium, ce réflexe est non négociable.
• Connaître les signes de surdosage (tremblements majorés, nausées, confusion, somnolence, troubles de la marche) et savoir vers qui orienter sans attendre.
• Un tremblement fin des mains peut exister à dose correcte ; ce qui inquiète, c’est son aggravation. Une soif importante ou des urines très abondantes doivent toujours faire consulter : le médecin contrôlera la fonction rénale et l’ionogramme.
• Contre-indications à garder en tête : insuffisance cardiaque, maladie d’Addison, syndrome de Brugada ou antécédent familial, allergie au blé, insuffisance rénale si une surveillance très stricte n’est pas possible, et allaitement.

La fiche famille, avec la vidéo :

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