L’essentiel au comptoir · Neuro-psy

Antiépileptiques

Carbamazépine · phénytoïne · valproate · lamotrigine · lévétiracétam · gabapentine et prégabaline · vigabatrine

Voix et visuels générés par IA, personnages fictifs.

Les chapitres (14)

Ta maîtriseSur cette famille : à découvrir

Molécules de la famille : 7 molécules à cocher

L'essentiel

L’épilepsie, c’est la répétition spontanée de crises, liées à l’hyperactivité brutale d’un groupe de neurones. Nombreux types : partielles ou généralisées, absences, syndromes (Dravet, Lennox-Gastaut). Environ 30 % des épilepsies sont pharmacorésistantes.
Objectif : contrôler les crises avec un minimum d’effets indésirables. Supprimer les crises au prix d’une mauvaise tolérance n’est pas acceptable. Prise en charge globale (vie personnelle, professionnelle, sociale).
État de mal épileptique : crise convulsive qui dure plus de 5 minutes, ou crises qui se répètent sans reprise de conscience entre elles. Au comptoir : dans les deux cas, c’est le 15.
Traitement de fond : discuté à partir de 2 crises ; long (au moins 2 ans) ; monothérapie d’abord.
Trois grandes cibles : canaux ioniques (sodiques, calciques), GABA (le frein du cerveau), glutamate (l’accélérateur). Au comptoir, la vraie question : la molécule est-elle un inducteur enzymatique ?
Inducteurs puissants (carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital) : contraception hormonale et anticoagulants oraux directs moins efficaces. Millepertuis : jamais.
Risque cutané (lamotrigine surtout) : éruption + fièvre en début de traitement, médecin le jour même.
Grossesse : jamais d’arrêt sans avis médical ; valproate contre-indiqué sauf absence d’alternative ; lamotrigine et lévétiracétam les plus rassurants.

Par classe ou par molécule

La crise et l’état de mal (repères hospitaliers)

Crise isolée : on recherche un facteur déclenchant, on peut doser les antiépileptiques ; à la sortie, une consultation de neurologie est prévue.
État de mal : 1re ligne : une benzodiazépine, comme le clonazépam en IV (renouvelable une fois) ou le midazolam. Si les convulsions persistent, 2e ligne : valproate, fosphénytoïne, phénobarbital ou lévétiracétam. Si elles résistent encore, le coma thérapeutique se discute (RFE SRLF / SFMU).

Règles du traitement de fond

Discuté à partir de 2 crises. Traitement long : au moins 2 ans avant d’envisager un arrêt, et souvent bien plus.
Monothérapie en première intention : faible dose, puis paliers, jusqu’à la dose minimale efficace. Échec : autre monothérapie. Puis seulement une bithérapie.

Les familles (mécanismes, en simplifiant)

GABA (le frein) : benzodiazépines, phénobarbital, vigabatrine.
Canaux sodiques : carbamazépine et ses dérivés, phénytoïne, lamotrigine, lacosamide.
Canaux calciques : gabapentine, prégabaline.
Plusieurs cibles : valproate. Mécanisme à part : lévétiracétam.

Inducteurs enzymatiques (la question du comptoir)

Puissants : carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital (et primidone).
Moindres : oxcarbazépine, eslicarbazépine (elles peuvent tout de même rendre la contraception hormonale inefficace).
Topiramate : n’est pas un inducteur. La baisse de l’éthinylestradiol est observée à partir de 200 mg par jour, mais le RCP demande, quelle que soit la dose, d’associer une méthode barrière à une contraception hormonale systémique.
Deux conséquences des inducteurs puissants : les anticoagulants oraux directs perdent en efficacité, avec un risque de thrombose ; les contraceptifs hormonaux peuvent devenir inefficaces. Ces deux associations sont déconseillées : appeler le prescripteur.

Carbamazépine (et oxcarbazépine)

Place : épilepsies partielles. Inducteur enzymatique puissant : elle accélère le métabolisme de nombreux médicaments.
Surveillance : numération formule sanguine, bilan hépatique, natrémie (la carbamazépine, comme l’oxcarbazépine, peut faire baisser le sodium).
Risque cutané : toxidermies possibles, comme avec la lamotrigine.
Interactions : celles des inducteurs enzymatiques (voir plus haut) ; millepertuis déconseillé avec la carbamazépine.
Grossesse (carbamazépine) : exposition à des malformations ; délivrance sur attestation annuelle chez la femme en âge de procréer.

Phénytoïne

Inducteur enzymatique puissant.
Effet indésirable : hypertrophie des gencives.
Interactions : millepertuis contre-indiqué.
Risque cutané et grossesse : à risque (malformations, troubles du neurodéveloppement).

Valproate (Dépakine, Micropakine)

Place : polyvalent, efficace dans les épilepsies partielles et généralisées.
Effets indésirables : toxicité hépatique, prise de poids, baisse des plaquettes, et surtout effets tératogènes (malformations, troubles du neurodéveloppement).
Surveillance : bilan hépatique avant le traitement puis régulièrement pendant les 6 premiers mois (RCP).
Grossesse et procréation : contre-indiqué pendant la grossesse, sauf épilepsie sans aucune alternative. Chez la femme en âge de procréer : seulement en l’absence d’alternative, avec une contraception efficace. Délivrance sur attestation annuelle, pour elle comme pour l’adolescent ou l’homme susceptible d’avoir des enfants (voir Grossesse et allaitement).
Interactions : méfloquine : contre-indiquée (et, en prévention du paludisme, chez tout patient ayant des antécédents de convulsions) ; millepertuis : contre-indiqué ; lamotrigine : association déconseillée (risque cutané).

Lamotrigine (Lamictal)

Profil : bien tolérée, pas inductrice ; avec le lévétiracétam, l’un des antiépileptiques les plus rassurants pendant la grossesse.
Point faible : la peau. Une éruption avec de la fièvre en début de traitement peut être le début d’une toxidermie grave. Le RCP prévoit alors l’arrêt de la lamotrigine, décidé par le médecin.
Deux tableaux : DRESS (fièvre, ganglions, éruption, atteinte d’organes), en général entre 2 et 8 semaines après le début du traitement ; syndrome de Stevens-Johnson ou de Lyell (toxidermie bulleuse), souvent plus précoce, dans les premières semaines. Ce risque concerne aussi la carbamazépine, l’oxcarbazépine, la phénytoïne et le phénobarbital.
Repère de dose : augmentation progressive obligatoire, car le risque d’éruption grave est lié aux doses initiales élevées et au non-respect du schéma (RCP). Après une interruption de plusieurs jours (plus de 5 demi-vies), ne pas reprendre d’emblée la dose habituelle : appeler le prescripteur, une nouvelle augmentation progressive est en général nécessaire.
Interactions : la pilule estroprogestative fait baisser la lamotrigine (risque de crise), et l’arrêt de la pilule expose à un risque de surdosage ; le prescripteur adapte la dose. Valproate : association déconseillée (risque cutané). Millepertuis : contre-indiqué.

Lévétiracétam (Keppra)

Facile à manier, non inducteur.
Repère de dose : dose réduite en cas d’insuffisance rénale.
Surveillance de l’humeur : irritabilité, dépression, idées suicidaires.
Grossesse : avec la lamotrigine, le plus rassurant.

Gabapentine, prégabaline, vigabatrine

Gabapentine et prégabaline : agissent sur les canaux calciques.
Prégabaline : surtout prescrite dans les douleurs neuropathiques ; risque de mésusage. Ordonnance sécurisée obligatoire, durée maximale de prescription 6 mois, délivrance mois par mois (ANSM, depuis le 24/05/2021). Chez un patient épileptique, éviter toute interruption brutale.
Vigabatrine : bloque la dégradation du GABA. Toxicité oculaire souvent irréversible. Examen ophtalmologique (champ visuel) au début du traitement (au plus tard 4 semaines après), puis tous les 3 à 6 mois et environ 3 à 6 mois après l’arrêt ; des anomalies du champ visuel touchent environ 1 patient sur 3, souvent sans symptôme (RCP Sabril, base de données publique des médicaments).

Millepertuis (interaction transversale)

Contre-indiqué avec la plupart des antiépileptiques : valproate, lamotrigine, oxcarbazépine, phénytoïne, phénobarbital, topiramate…
Déconseillé avec la carbamazépine (il en baisse l’efficacité).
Contre-indiqué avec la pilule, qu’il rend moins efficace.

Grossesse et allaitement

Les crises sont dangereuses pour la mère et pour le fœtus : on n’arrête jamais le traitement sans avis médical. Le neurologue le réévalue, idéalement avant la conception.
Antiépileptiques exposant à des malformations ou à des troubles du neurodéveloppement : valproate, topiramate, phénobarbital, primidone, carbamazépine, phénytoïne. Prégabaline : risque de malformation majeure confirmé (multiplié par près de 1,5, ANSM 2023).
Le rapport bénéfice-risque doit être évalué avant tout traitement chez une femme en âge de procréer.
Les plus rassurants : lamotrigine et lévétiracétam.
Valproate, carbamazépine, topiramate chez la femme en âge de procréer : attestation annuelle d’information partagée exigée ; sans elle, on ne délivre pas (ANSM, 13/12/2024, mise à jour 27/03/2025). Valproate : attestation exigée aussi chez l’adolescent et l’homme susceptible d’avoir des enfants, avec une contraception efficace pour le couple pendant le traitement et 3 mois après (ANSM, 06/11/2025).
Acide folique : dès le projet de grossesse, au moins 4 semaines avant la conception, à la dose fixée par le prescripteur (HAS 2020 « Épilepsies », R174).
Allaitement : se référer au CRAT et au RCP de chaque molécule.

Conseils de comptoir

Prendre le traitement tous les jours, sans oubli : un oubli peut suffire à déclencher une crise.
Ne jamais arrêter seul ni brutalement, même après des mois sans crise : c’est le neurologue qui décide.
Garder un sommeil régulier et éviter les facteurs qui favorisent les crises.
Expliquer à l’entourage les gestes pendant une crise (protéger la tête, ne pas retenir les mouvements, ne rien mettre dans la bouche, placer en position latérale de sécurité) et quand appeler le 15 : une crise de plus de 5 minutes, ou des crises en série sans reprise de conscience.
Refuser le millepertuis à tout patient sous antiépileptique, et à toute femme sous pilule.
Vérifier la contraception d’une femme sous inducteur enzymatique, y compris oxcarbazépine ou eslicarbazépine, et l’orienter vers le prescripteur pour une contraception adaptée ; en attendant, conseiller le préservatif.
Devant une demande de contraception d’urgence, rechercher un inducteur enzymatique puissant ou du millepertuis pris dans les 4 dernières semaines : orienter vers un DIU au cuivre ou, à défaut, délivrer une double dose de lévonorgestrel (2 comprimés de 1,5 mg en une prise) ; l’ulipristal n’est pas recommandé.
Ne pas proposer de crème devant une éruption avec fièvre en début de traitement : orienter vers un médecin le jour même, appeler le 15 en cas de bulles, d’atteinte de la bouche ou des yeux, ou de malaise.
Prévenir le prescripteur quand une patiente sous lamotrigine commence ou arrête une pilule estroprogestative.
Surveiller la bouche et les dents sous phénytoïne (hypertrophie des gencives).
Vérifier que la prégabaline est prescrite sur ordonnance sécurisée et la délivrer mois par mois ; sur une ordonnance simple, ne pas délivrer et contacter le prescripteur.
Vérifier l’attestation annuelle d’information partagée avant de délivrer valproate, carbamazépine ou topiramate à une femme en âge de procréer, et valproate à un homme susceptible d’avoir des enfants.
Encourager à parler de tout projet de grossesse au neurologue avant la conception, et à commencer l’acide folique prescrit dès ce projet.
Prendre au sérieux une plainte sur le moral sous antiépileptique, en particulier sous lévétiracétam (le risque d’idées suicidaires est une mise en garde commune à tous les antiépileptiques) : conseiller d’en parler au médecin plutôt que de s’automédiquer.
Chez un patient épileptique stabilisé sous lamotrigine, lévétiracétam, valproate de sodium, topiramate, oxcarbazépine, lacosamide, zonisamide ou prégabaline (médicaments à marge thérapeutique étroite), ne pas substituer si l’ordonnance porte « non substituable (MTE) » ; sans cette mention, la substitution peut aussi être exclue à l’officine, en inscrivant à la main « non substituable (MTE-PH) » sur l’ordonnance et en informant le prescripteur.

Orienter : rouge, orange, vert

Rouge, sans délai

Une crise convulsive de plus de 5 minutes, ou des crises en série sans reprise de conscience : le 15. Une éruption avec de la fièvre en début de traitement : médecin le jour même, et le 15 en cas de bulles ou d’atteinte des muqueuses.

Orange, on appelle le prescripteur

Une contraception hormonale sous inducteur enzymatique, un anticoagulant oral direct sous inducteur puissant, une association valproate et lamotrigine, une ordonnance de prégabaline non sécurisée, ou un projet de grossesse.

Vert, on conseille

L’observance, le sommeil régulier, pas d’arrêt brutal, et pas de millepertuis.

Les 5 choses à retenir

Une crise convulsive de plus de 5 minutes : le 15.
Jamais d’arrêt seul, ni brutal : l’observance, c’est la prévention des crises.
Inducteurs enzymatiques, comme la carbamazépine : la contraception hormonale et les anticoagulants oraux perdent en efficacité. Et pas de millepertuis.
Éruption et fièvre en début de traitement : médecin sans délai.
Grossesse : on n’arrête pas seule. Valproate contre-indiqué sauf absence d’alternative, lamotrigine et lévétiracétam les plus rassurants, et l’acide folique dès le projet de grossesse.

Teste-toi

Question 1 / 5

Mme C., 27 ans, sous carbamazépine, vient renouveler sa pilule et te demande du millepertuis « pour le moral ». Quels sont les deux pièges, et que fais-tu ?

Premier piège, la carbamazépine est un inducteur enzymatique puissant : sa pilule peut devenir inefficace, et une grossesse sous carbamazépine expose à des malformations. Tu l'orientes vers le prescripteur pour une contraception adaptée, avec le préservatif en attendant. Second piège, le millepertuis : contre-indiqué avec la pilule et déconseillé avec la carbamazépine. Tu ne le délivres pas, et tu l'invites à parler de son moral à son médecin.

Moyens mnémotechniques

Acronyme · Inducteurs enzymatiques
Ça Fait Fuir la pilule
CArbamazépine, phénytoïne (« Fé »), phénobarbital (« Fé ») : les trois inducteurs puissants (et la primidone), qui rendent moins efficaces la contraception hormonale et les anticoagulants oraux directs. Oxcarbazépine et eslicarbazépine, inducteurs moindres, peuvent aussi rendre la pilule inefficace ; le topiramate n’est pas un inducteur.
Phrase · Signal d'alerte cutané
Fièvre + boutons = pas de crème
Éruption fébrile en début de traitement (lamotrigine surtout) : médecin le jour même ; bulles, bouche ou yeux atteints, malaise : le 15.
Acronyme · Grossesse
Grossesse : les deux L
Lamotrigine et Lévétiracétam : les deux antiépileptiques les plus rassurants pendant la grossesse.
Acronyme · Délivrance encadrée
V, C, T : pas d'attestation, pas de délivrance
Attestation annuelle exigée pour le Valproate, la Carbamazépine et le Topiramate chez la femme en âge de procréer ; pour le Valproate, chez l’homme aussi.

Ta maîtriseMaintenant que tu as lu la fiche : à découvrir

Les molécules de la famille

Chaque molécule garde le même état que sur sa fiche et dans le jeu Réflexe DCI.

Carbamazépine
Acide valproïquefiche de l'acide valproïque
Lamotrigine
Lévétiracétam
Gabapentine
Prégabaline
Clonazépamétat de mal, voie IV

À voir aussi

Les fiches médicament citées :

Apixaban (AOD moins efficaces sous inducteur)
Rivaroxaban (AOD moins efficaces sous inducteur)
Dabigatran (AOD moins efficaces sous inducteur)
Éthinylestradiol + lévonorgestrel (pilule estroprogestative)

Les autres fiches famille Neuro-psy :

Toutes les fiches Neuro-psy →

Sources

Médicaments 2026-2027, Elsevier Masson, section V, item 7.1 « Médicaments antiépileptiques » (figures 7.1.1 et 7.1.2, tableau 7.1.1)
ANSM : Thésaurus des interactions médicamenteuses, version du 15/09/2023 (dernière version ; les RCP font désormais référence) Consulter (nouvel onglet)
RCP Tégrétol, Dépakine, Lamictal, Lariam : Base de données publique des médicaments Consulter (nouvel onglet)
ANSM : Valproate et dérivés, carbamazépine et topiramate : les conditions de prescription et de délivrance évoluent (13/12/2024, mise à jour 27/03/2025) Consulter (nouvel onglet)
ANSM : Valproate et risques pour l'enfant à naître : les conditions de prescription et de délivrance évoluent pour les adolescents et les hommes susceptibles d'avoir des enfants (13/12/2024, mise à jour 06/11/2025) Consulter (nouvel onglet)
ANSM : Nouvelles conditions de prescription et de délivrance des spécialités à base de prégabaline (24/05/2021) Consulter (nouvel onglet)
Outin H et al., SRLF / SFMU : RFE « Prise en charge des états de mal épileptiques en préhospitalier, en structure d'urgence et en réanimation dans les 48 premières heures » (validée en 2018). Ann Fr Med Urgence 2020;10:151-86 Consulter (nouvel onglet)
ANSM : Antiépileptiques et grossesse (rapport, 2023) Consulter (nouvel onglet)
HAS : Épilepsies : prise en charge des enfants et des adultes (recommandation de bonne pratique, octobre 2020 ; acide folique : R174) Consulter (nouvel onglet)
Centre de référence des malformations vertébrales et médullaires : PNDS « Dysraphismes en période périnatale », synthèse pour le médecin traitant (octobre 2021, publiée sur le site de la HAS) : acide folique 5 mg/j sous antiépileptique Consulter (nouvel onglet)
RCP Sabril 500 mg, granulés pour solution buvable en sachet-dose (vigabatrine) : base de données publique des médicaments Consulter (nouvel onglet)

Contenu pédagogique destiné aux professionnels de santé et aux étudiants. Ne remplace ni le RCP ni l’avis médical.

Fiche publiée le 7 octobre 2026

Sous la responsabilité éditoriale de Joseph Hobekkaya, docteur en pharmacie · La Juste Dose Pharma

Repères pédagogiques pour professionnels : toujours vérifier le RCP et les recommandations en vigueur.

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