Méthotrexate

Traitement de fond de référence de la polyarthrite rhumatoïde, et plus largement du rhumatisme psoriasique et de certaines maladies inflammatoires chroniques. À faible dose, il s’utilise en prise hebdomadaire, c’est sa signature. À doses très supérieures, en milieu hospitalier, c’est un anticancéreux : deux mondes posologiques pour une même molécule, à ne jamais confondre. Au comptoir, on le rencontre dans son indication rhumatologique au long cours.

• Adulte (rhumatologie) : dose hebdomadaire en une prise unique, le même jour chaque semaine. Les paliers usuels se comptent en dizaines de milligrammes par semaine, jamais par jour. Se référer à l’ordonnance et au RCP pour la dose exacte.
• Supplémentation en acide folique : très souvent associée, à distance de la prise de méthotrexate (un autre jour de la semaine, jamais le même jour, le lendemain étant un repère pratique), pour limiter les effets indésirables.
• Voie : orale (comprimés) ou sous-cutanée (stylo ou seringue préremplie) selon la prescription.
• Insuffisance rénale : élimination essentiellement rénale, l’altération de la fonction rénale majore la toxicité ; l’insuffisance rénale sévère et l’atteinte hépatique sévère sont des contre-indications. Adaptation et surveillance relèvent du prescripteur.
• Modalités de prise : noter clairement le jour de prise sur la boîte avec le patient.

• Triméthoprime, seul ou associé au sulfaméthoxazole (cotrimoxazole) : association contre-indiquée selon le RCP (le Thésaurus ANSM la classe contre-indiquée au-delà de 20 mg par semaine et déconseillée en dessous). L’effet antifolique s’ajoute, avec un risque de toxicité hématologique grave (pancytopénies décrites). À repérer en priorité : on ne délivre pas sans avoir joint le prescripteur.
• AINS et aspirine : peuvent réduire l’élimination rénale du méthotrexate et majorer sa toxicité, prudence d’autant plus grande que la dose de MTX est élevée ou la fonction rénale altérée.
• Pénicillines (amoxicilline notamment) et ciprofloxacine : associations déconseillées quelle que soit la dose de méthotrexate, car elles freinent son élimination rénale et majorent sa toxicité hématologique. Devant une ordonnance d’antibiotique, on vérifie le traitement de fond et on prévient le prescripteur pour qu’il choisisse une autre molécule ou organise une surveillance.
• Inhibiteurs de la pompe à protons : peuvent ralentir l’élimination du méthotrexate, surtout aux doses élevées.
• Acitrétine (psoriasis) et probénécide : associations contre-indiquées, avec majoration de la toxicité hépatique (acitrétine) ou de la toxicité globale du méthotrexate (probénécide).
• Vaccins vivants : contre-indiqués sous immunosuppresseur. Bien repérer le statut vaccinal et orienter vers le médecin en cas de question.

• Grossesse : contre-indiqué dans les indications non cancérologiques. Le méthotrexate est tératogène et abortif. Une contraception efficace est requise chez la femme en âge de procréer pendant le traitement et au moins six mois après son arrêt ; chez l’homme, une contraception fiable est recommandée pendant le traitement et au moins trois mois après, sans don de sperme sur cette période. Toute grossesse ou projet de grossesse impose d’en parler sans délai au prescripteur.
• Allaitement : contre-indiqué, passage dans le lait et toxicité pour le nourrisson.

• Le réflexe central : faire reformuler le rythme par le patient. « Vous le prenez quel jour ? Combien de fois par semaine ? » Une réponse « tous les jours » est une alerte rouge.
• Encourager à toujours prendre le méthotrexate le même jour fixe de la semaine, et l’acide folique un autre jour, pour éviter les confusions.
• Signaler au médecin : fièvre, maux de gorge, aphtes ou ulcérations de la bouche, toux inhabituelle ou essoufflement, saignements ou bleus faciles. Une éruption étendue, des bulles, un décollement de la peau ou des lésions des muqueuses dans les jours qui suivent une prise imposent un avis médical immédiat : ce sont les signes d’une réaction cutanée grave, rare mais décrite.
• Un suivi biologique régulier (sang, foie, rein) fait partie du traitement, c’est un repère de bon usage à rappeler sans inquiéter.
• Limiter l’alcool, qui s’ajoute à la charge hépatique. Recommander une protection solaire, la peau pouvant être plus sensible.

Antirhumatismaux de fond (DMARD synthétiques) :

• Sulfasalazine
• Hydroxychloroquine

Et dans la même aire (Rhumato) :

• Acide alendronique
• Acide risédronique
• Adalimumab

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• RCP Méthotrexate (spécialité : NOVATREX 2,5 mg), Base de données publique des médicaments (ANSM/HAS) Consulter (nouvel onglet)
• Thésaurus des interactions médicamenteuses, ANSM Consulter (nouvel onglet)
• Le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes), médicaments et grossesse / allaitement Consulter (nouvel onglet)