Méthotrexate

Traitement de fond de référence de la polyarthrite rhumatoïde, et plus largement du rhumatisme psoriasique et de certaines maladies inflammatoires chroniques. À faible dose, il s’utilise en prise hebdomadaire, c’est sa signature. À doses très supérieures, en milieu hospitalier, c’est un anticancéreux : deux mondes posologiques pour une même molécule, à ne jamais confondre. Au comptoir, on le rencontre dans son indication rhumatologique au long cours.

• Adulte (rhumatologie) : dose hebdomadaire en une prise unique, le même jour chaque semaine. Les paliers usuels se comptent en dizaines de milligrammes par semaine, jamais par jour. Se référer à l’ordonnance et au RCP pour la dose exacte.
• Supplémentation en acide folique : très souvent associée, à distance de la prise de méthotrexate (un autre jour de la semaine, jamais le même jour, le lendemain étant un repère pratique), pour limiter les effets indésirables.
• Voie : orale (comprimés) ou sous-cutanée (stylo ou seringue préremplie) selon la prescription.
• Insuffisance rénale : élimination essentiellement rénale, l’altération de la fonction rénale majore la toxicité ; l’insuffisance rénale sévère et l’atteinte hépatique sévère sont des contre-indications. Adaptation et surveillance relèvent du prescripteur.
• Modalités de prise : noter clairement le jour de prise sur la boîte avec le patient.

• Triméthoprime, seul ou associé au sulfaméthoxazole (cotrimoxazole) : association déconseillée, risque de toxicité hématologique grave (effet antifolique qui s’ajoute, pancytopénies décrites). À repérer en priorité et à signaler au prescripteur.
• AINS et aspirine : peuvent réduire l’élimination rénale du méthotrexate et majorer sa toxicité, prudence d’autant plus grande que la dose de MTX est élevée ou la fonction rénale altérée.
• Pénicillines (amoxicilline notamment) et certains autres antibiotiques : peuvent diminuer l’élimination du méthotrexate, prudence et surveillance, le risque étant surtout marqué à forte dose ou si la fonction rénale est altérée.
• Inhibiteurs de la pompe à protons : peuvent ralentir l’élimination du méthotrexate, surtout aux doses élevées.
• Vaccins vivants : contre-indiqués sous immunosuppresseur. Bien repérer le statut vaccinal et orienter vers le médecin en cas de question.

• Grossesse : contre-indiqué. Le méthotrexate est tératogène et abortif. Une contraception efficace est requise chez la femme en âge de procréer pendant le traitement et après son arrêt, selon les recommandations en vigueur ; une contraception fiable est aussi recommandée chez l’homme. Toute grossesse ou projet de grossesse impose d’en parler sans délai au prescripteur.
• Allaitement : contre-indiqué, passage dans le lait et toxicité pour le nourrisson.

• Le réflexe central : faire reformuler le rythme par le patient. « Vous le prenez quel jour ? Combien de fois par semaine ? » Une réponse « tous les jours » est une alerte rouge.
• Encourager à toujours prendre le méthotrexate le même jour fixe de la semaine, et l’acide folique un autre jour, pour éviter les confusions.
• Signaler au médecin : fièvre, maux de gorge, aphtes ou ulcérations de la bouche, toux inhabituelle ou essoufflement, saignements ou bleus faciles. Ce sont des signaux de tolérance à ne pas négliger.
• Un suivi biologique régulier (sang, foie, rein) fait partie du traitement, c’est un repère de bon usage à rappeler sans inquiéter.
• Limiter l’alcool, qui s’ajoute à la charge hépatique. Recommander une protection solaire, la peau pouvant être plus sensible.

Antirhumatismaux de fond (DMARD synthétiques) :

• Sulfasalazine
• Hydroxychloroquine

Et dans la même aire (Rhumato) :

• Acide alendronique
• Acide risédronique
• Adalimumab

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• Le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes), médicaments et grossesse / allaitement Consulter (nouvel onglet)