Nicorandil

Anti-angoreux indiqué dans le traitement symptomatique de l’angor d’effort stable de l’adulte, désormais en dernière intention : seulement quand les antiangineux de première intention (bêtabloquant et/ou inhibiteur calcique), puis les dérivés nitrés à libération prolongée, sont insuffisants, contre-indiqués ou mal tolérés. Double mécanisme : ouverture des canaux potassiques et action donneuse de monoxyde d’azote (NO), d’où une vasodilatation artérielle et veineuse. Il n’a pas sa place dans la crise d’angor aiguë : c’est un traitement quotidien, pas un médicament de secours comme la trinitrine sublinguale.

• Adulte : mise en route à dose faible, puis adaptation selon la tolérance et l’efficacité ; deux prises par jour, matin et soir. Schéma usuel : 10 mg deux fois par jour au départ, posologie habituelle 10 à 20 mg deux fois par jour, jusqu’à 30 mg deux fois par jour au maximum si besoin. Se reporter au RCP du dosage délivré.
• Titration : on démarre bas (notamment chez le sujet âgé ou en cas de céphalées initiales) pour limiter le mal de tête de début de traitement, puis on augmente par paliers.
• Modalités de prise : à heures régulières, sans interrompre brutalement le traitement de fond ; ce n’est pas un médicament à prendre « à la demande ».

• Inhibiteurs de la PDE5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil) : association contre-indiquée comme avec tous les donneurs de NO. Risque d’hypotension sévère, voire de collapsus. À vérifier devant toute demande de traitement de la dysfonction érectile, y compris hors ordonnance.
• Riociguat (stimulateur de la guanylate cyclase) : association contre-indiquée, même logique de potentialisation de la vasodilatation et d’hypotension.
• AINS et corticoïdes, y compris l’aspirine (même à faible dose cardiovasculaire) : associations fortement déconseillées par l’ANSM, car elles majorent le risque d’ulcérations et d’hémorragie digestive propre au nicorandil. Point très concret chez le patient coronarien souvent déjà sous aspirine.
• Antihypertenseurs et autres vasodilatateurs : majoration possible de l’effet hypotenseur, prudence en cas de cumul.

• Grossesse : données limitées ; à n’utiliser que si nécessaire et sur décision du prescripteur. Devant une patiente enceinte ou un projet de grossesse, on ne modifie rien soi-même et on renvoie au médecin et au RCP.
• Allaitement : données insuffisantes pour conclure ; l’usage relève d’une évaluation médicale du rapport bénéfice/risque. Orienter vers le prescripteur plutôt que de trancher au comptoir.

• Bien recadrer le rôle du médicament : c’est un traitement de fond pris tous les jours pour espacer les crises, pas un médicament de la crise. Le patient doit garder son traitement de secours habituel (trinitrine sublinguale) pour les douleurs aiguës.
• Prévenir d’emblée le patient des céphalées de début de traitement (effet vasodilatateur fréquent) : elles s’atténuent souvent en quelques jours, d’où l’intérêt de la montée de dose progressive. Un antalgique simple peut aider au démarrage si le médecin l’a prévu.
• Message de pharmacovigilance à faire passer une fois, clairement : signaler tout aphte qui traîne, toute plaie qui ne cicatrise pas, tout saignement digestif ou anal inhabituel. Ce n’est pas anodin avec cette molécule.
• Sensations de vertige ou de malaise en cas d’hypotension, surtout au lever : se lever doucement, et signaler si c’est gênant. Ne jamais arrêter brutalement le traitement de soi-même. Pour mémoire, le nicorandil est contre-indiqué en cas d’hypotension sévère, d’état de choc, d’œdème aigu du poumon ou d’hypovolémie : ce sont des situations de prescription, mais elles éclairent la vigilance tensionnelle.
• Tolérance globalement correcte au long cours, mais le suivi repose sur l’écoute des signes cutanéo-muqueux : c’est le point de vigilance numéro un à transmettre au patient comme à l’entourage.

Anti-angoreux :

• Ivabradine
• Molsidomine
• Trimétazidine
• Trinitrine

Et dans la même aire (Cardio) :

• Amiodarone

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• Le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes), médicaments et grossesse / allaitement Consulter (nouvel onglet)