Allopurinol

Traitement de fond de référence de la goutte : il fait baisser l’uricémie en bloquant la xanthine oxydase, l’enzyme qui fabrique l’acide urique. Indiqué quand les crises se répètent, en présence de tophus, d’une atteinte articulaire ou rénale, ou d’une hyperuricémie symptomatique. Sert aussi à prévenir la lithiase urique et le syndrome de lyse tumorale. C’est un traitement préventif, pas un antalgique : il ne soulage pas une crise en cours et se prend au long cours, souvent à vie.

• Adulte : initiation à faible dose (souvent 100 mg/jour), puis augmentation progressive toutes les 2 à 4 semaines selon l’uricémie, jusqu’à la cible fixée par le prescripteur. La fourchette d’entretien est large (de l’ordre de 100 à 300 mg/jour dans bien des cas, jusqu’à 900 mg/jour dans les formes sévères selon le RCP).
• Cible et montée de dose lente : on cherche le palier minimal qui atteint la cible d’uricémie (en pratique souvent sous le seuil de 360 µmol/L, soit 60 mg/L, à confirmer par le prescripteur), pas une dose standard pour tous.
• On n’instaure pas pendant une crise : le RCP recommande de débuter le traitement à distance, après régression de l’accès aigu. À ne pas confondre avec le cas du patient déjà traité, chez qui on ne l’arrête pas.
• Insuffisance rénale : doses réduites et adaptées à la clairance, souvent 100 mg/jour au maximum à l’instauration ; le risque d’effet indésirable augmente quand le rein élimine mal.
• Modalités : une prise par jour, de préférence après un repas pour limiter la gêne digestive, avec un bon apport hydrique.

• Azathioprine et mercaptopurine : association à risque majeur. L’allopurinol bloque leur dégradation par la xanthine oxydase et expose à une toxicité hématologique grave ; l’association relève d’une décision spécialisée, avec réduction importante des doses de thiopurine et surveillance de la NFS.
• AVK : majoration possible de l’effet anticoagulant, surveillance de l’INR.
• Amoxicilline et ampicilline : risque accru d’éruptions cutanées lors de l’association.
• Diurétiques (thiazidiques, furosémide) : peuvent augmenter l’uricémie et le risque de réaction d’hypersensibilité, à prendre en compte dans le suivi.

• Grossesse : données limitées ; l’allopurinol n’est pas un traitement à initier pendant la grossesse. Devant une patiente enceinte ou un projet de grossesse, on oriente vers le prescripteur pour réévaluer l’indication, en se référant au CRAT et au RCP.
• Allaitement : l’allopurinol et son métabolite passent dans le lait ; à n’envisager qu’après avis médical. Renvoyer la décision au prescripteur plutôt que de trancher au comptoir.

• Bien faire la différence entre crise et traitement de fond : l’allopurinol ne calme pas une crise. En début de traitement, il peut même déclencher une poussée, raison pour laquelle une couverture anti-inflammatoire ou par colchicine est souvent associée les premières semaines.
• Ne jamais arrêter ni interrompre le traitement pendant une crise quand il est déjà en place : on poursuit l’allopurinol et on traite la crise à côté. Les arrêts à répétition entretiennent l’instabilité de l’uricémie.
• Insister sur l’observance au long cours et les règles hygiéno-diététiques (hydratation, limitation de l’alcool et des aliments riches en purines) : le traitement et le mode de vie vont ensemble.
• Tolérance globalement bonne aux doses bien adaptées ; les effets les plus fréquents sont digestifs et cutanés. Toute éruption, même discrète, justifie un avis avant de reprendre.
• Le variant HLA-B*58:01 expose à un surrisque de toxidermie grave et est plus fréquent dans les populations d’origine asiatique (Han notamment). Son dépistage systématique n’est pas la règle en France, mais c’est un point à connaître si la question vient au comptoir.

Hypo-uricémiants (inhibiteurs de la xanthine oxydase) :

• Fébuxostat

Et dans la même aire (Rhumato) :

• Acide alendronique
• Acide risédronique
• Adalimumab
• Piroxicam

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