ALD : pourquoi ton patient paie son médicament à 15 % depuis le 1er octobre

« Premier jour d’octobre. Un patient en ALD depuis dix ans regarde son ticket : une ligne à payer, pour une boîte de phloroglucinol pourtant écrite en haut de l’ordonnance. Il m’a demandé si on s’était trompés, ou s’il avait perdu son 100 %. Ni l’un ni l’autre. »Aisha, préparatrice · un jeudi d’octobre

Depuis le 1er octobre 2026, un médicament remboursable à 15 % (service médical rendu faible) n’est plus pris en charge à 100 % chez le patient en affection de longue durée, même prescrit dans la partie haute de l’ordonnance bizone. Les 85 % restants reviennent au patient ou à sa complémentaire. Le même jour, les plafonds annuels des franchises et des participations forfaitaires sont passés de 50 à 70 €. Les textes, les médicaments qui piègent, et ce que tu dis avant d’encaisser.

Ce que change le décret du 16 avril 2026

Le décret n° 2026-285 du 16 avril 2026, publié au Journal officiel du 17 avril, s’applique depuis le 1er octobre. Il ajoute à l’article R.160-18 du code de la sécurité sociale une dérogation à l’exonération ALD (article R.160-11) : les patients en ALD exonérante « supportent la participation prévue au 14° de l’article R. 160-5 », celle des médicaments dont le service médical rendu a été classé comme faible dans toutes leurs indications.

Traduction au comptoir : un médicament à 15 % reste à 15 %, même sur la ligne ALD. L’exonération n’efface plus son ticket modérateur de 85 %. Pour les autres soins liés à l’ALD, rien ne bouge, rappelle l’Assurance maladie dans son information aux pharmaciens du 30 septembre.

Second volet, plus discret : l’exonération liée à une rente d’accident du travail ou de maladie professionnelle (article R.160-10) est désormais réservée au titulaire de la rente, sans ses ayants droit. Ce titulaire n’échappe pas pour autant à la règle des 15 % : le même article R.160-18 lui faisait déjà supporter la participation sur les médicaments à SMR faible.

Avant et depuis le 1er octobre

Taux de remboursement selon le service médical rendu : 65 % (majeur ou important), 30 % (modéré), 15 % (faible), 100 % pour les médicaments irremplaçables et coûteux. L’ALD n’a jamais exonéré de la franchise.

Comment reconnaître un médicament concerné

Un seul critère : le taux de remboursement de la présentation. Les vignettes de couleur ont disparu des boîtes en 2014 ; le taux s’affiche dans ton logiciel et se vérifie sur la Base de données publique des médicaments (BDPM). La presse avance le chiffre d’environ 171 médicaments (Egora, 17 avril 2026) : une estimation, car nous n’avons trouvé aucune liste officielle consolidée.

Relevé sur la BDPM le 6 octobre 2026. La suspension d’alginate pour nourrissons reste à 65 % ; les versions « conseil » à prix libre ne sont pas remboursables, donc pas concernées.

Trois pièges

• Une molécule, deux taux. Le rivaroxaban 2,5 mg est à 15 % : la HAS ne lui reconnaît un SMR, faible, que dans une indication étroite (artériopathie oblitérante sévère des membres inférieurs après une revascularisation récente, en association à l’aspirine, traitement commencé dans les 10 jours) ; dans les autres situations de l’AMM, maladie coronarienne comprise, le SMR est insuffisant (avis du 21 septembre 2022). Les dosages à 10, 15 et 20 mg sont à 65 %, donc à 100 % en ALD. Et un anticoagulant ne se modifie jamais au comptoir.
• Les antidiabétiques ne sont pas tous épargnés. Metformine seule, sulfamides, glinides, gliflozines et sitagliptine ne changent pas. Mais la vildagliptine et la saxagliptine, classées en SMR faible lors de la réévaluation des gliptines par la HAS en juillet 2021, sont à 15 %. Un patient diabétique en ALD qui en prend paie désormais le ticket modérateur sur un traitement de fond, sauf si sa complémentaire le couvre. Des messages grand public disent que les antidiabétiques oraux ne sont pas concernés : vérifie le taux, pas la classe.
• Les listes qui circulent. Certaines citent l’aciclovir en crème ou le diazépam. Sur la BDPM, la crème n’est pas remboursable et le diazépam est à 65 % : aucun des deux ne change.

Qui paie les 85 % ?

Le patient, sauf si sa complémentaire prend le relais. Or un contrat responsable doit couvrir l’intégralité du ticket modérateur, sauf pour quelques postes, dont précisément les médicaments du 14° de l’article R.160-5 (article R.871-2 du code de la sécurité sociale). Les 85 % dépendent donc du contrat, pas de l’ALD.

• Contrat qui couvre les médicaments à 15 % : rien ne change pour le patient, à la franchise près.
• Contrat qui ne les couvre pas, ou pas de complémentaire : sur une base de 10 €, l’Assurance maladie prend en charge 1,50 € et le ticket modérateur de 8,50 € reste à payer (l’honoraire de dispensation suit le même taux). La franchise de 1 € par boîte est ensuite déduite du remboursement, tant que le plafond annuel n’est pas atteint : sur une boîte de phloroglucinol à un peu plus de 3 €, les 15 % font moins d’un euro, et il ne reste rien à verser.
• Complémentaire santé solidaire : elle prend en charge les médicaments remboursables prescrits, à condition d’accepter le générique sauf mention « non substituable », et ses bénéficiaires sont exonérés de franchise.

La franchise de 1 € par boîte continue de s’appliquer. Tu ne l’encaisses pas : l’Assurance maladie la déduit des remboursements, ou d’un remboursement ultérieur en cas de tiers payant.

Au comptoir : quoi dire avant d’encaisser

L’Assurance maladie demande d’informer les patients dont la complémentaire ne couvre pas ces médicaments, et de les orienter si besoin vers leur médecin traitant en cas de difficulté pour la continuité des soins. En pratique :

• Vérifie ton logiciel. La règle est intégrée à l’avenant 49 du cahier des charges SESAM-Vitale, à appliquer pour éviter les rejets. Une ligne à 15 % qui sort encore à 100 % sur une ordonnance ALD : interroge ton éditeur.
• Annonce la ligne avant le total. Mieux vaut qu’il l’entende de toi que la découvre sur le ticket.
• Dis ce que ce n’est pas. Ni une erreur de la pharmacie, ni une sortie de l’ALD : une règle nationale qui vise une catégorie de médicaments.
• Le générique, oui ; une autre molécule, non. La substitution par un générique du même groupe se fait dans les conditions habituelles (voir ce que tu peux substituer) : même taux, parfois un prix plus bas. Changer de molécule relève du prescripteur.
• Oriente si ça bloque. Un patient tenté d’arrêter un traitement pour une question de coût, surtout un antidiabétique ou un anticoagulant, en parle d’abord à son médecin.

Une phrase qui fonctionne : « Votre ALD est toujours là. Depuis le 1er octobre, ce médicament-ci est remboursé à 15 % pour tout le monde, ALD comprise. Le reste dépend de votre mutuelle. »

Franchises : les plafonds passent à 70 €

Deuxième changement du 1er octobre, encore en projet cet été : le décret n° 2026-858 du 11 septembre 2026 (Journal officiel du 12 septembre) relève les plafonds annuels.

• Plafond annuel des franchises (boîtes de médicaments, actes paramédicaux, transports) : de 50 à 70 € (article D.160-10).
• Participations forfaitaires de 2 € : nombre maximal par an porté de 25 à 35, soit 70 € (article D.160-6).
• Montants unitaires inchangés : 1 € par boîte et 1 € par acte paramédical (4 € par jour au plus), 4 € par transport (8 € par jour au plus), 2 € par consultation ou acte d’un médecin, acte de radiologie ou de biologie.
• À partir du 1er janvier 2028, revalorisation chaque année selon l’évolution des prix à la consommation hors tabac.

Plafond cumulé : 140 € par an au lieu de 100. Les exonérations ne bougent pas : moins de 18 ans, complémentaire santé solidaire et AME, femmes enceintes du 6e mois au 12e jour après l’accouchement, notamment. Les patients en ALD ne sont pas exonérés ; souvent polymédiqués, ce sont eux qui risquent le plus d’atteindre le nouveau plafond. Et la mutuelle n’y change rien : les contrats responsables ne remboursent pas la participation de 2 €, et les complémentaires ne prennent quasiment jamais en charge les franchises.

Et au 1er janvier 2027 ?

Une seconde marche est déjà écrite. Le décret n° 2026-811 du 21 août 2026 porte au 1er janvier 2027 la fourchette de participation des médicaments à SMR faible de 80-90 % à 93-97 % : l’Assurance maladie remboursera entre 3 et 7 %. Pour le SMR modéré, entre 5 et 15 %. Le gouvernement vise 5 % et 15 %, mais c’est l’Uncam qui fixe le taux ; nous n’avons pas trouvé de décision publiée au moment d’écrire ces lignes.

Pour le patient en ALD, les deux textes s’additionnent sur les médicaments à SMR faible : 100 %, puis 15 % depuis le 1er octobre, puis entre 3 et 7 % en janvier. Ceux à SMR modéré restent à 100 % en ALD. Le calendrier complet est dans notre point sur les remboursements de 2027.

À retenir

• Depuis le 1er octobre 2026 (décret n° 2026-285), un médicament à 15 % reste à 15 % chez le patient en ALD, même en partie haute de l’ordonnance bizone ; ceux à 65 % et 30 % restent à 100 %.
• Le seul critère est le taux de la présentation : vildagliptine, saxagliptine et rivaroxaban 2,5 mg sont concernés, sitagliptine et diazépam non.
• Les 85 % dépendent du contrat : un contrat responsable n’est pas obligé de les couvrir.
• Franchises et participations forfaitaires : plafonds à 70 € chacun depuis le 1er octobre, montants unitaires inchangés, ALD non exonérée.
• Annonce la ligne avant l’encaissement, et laisse au prescripteur tout changement de traitement.

Les questions qui reviennent

La juste doserelu et validé par Joseph Hobekkaya, docteur en pharmacie

Le réflexe n’est plus « ALD, donc 100 % » mais « ALD, et quel taux ? ». Un médicament à 15 % reste à 15 %, partout. Ce n’est ni ton erreur ni celle du médecin, et ce n’est pas au comptoir de changer de molécule : tu annonces, tu expliques, tu orientes. Et tu lis le taux de la présentation, pas la réputation de la molécule : le rivaroxaban 2,5 mg et la vildagliptine sont là pour le rappeler.

Thomas, Inès et Aisha sont des personnages pédagogiques fictifs qui font vivre les situations de comptoir.

Repères pédagogiques pour professionnels : toujours vérifier le RCP et les recommandations en vigueur.