Ivabradine

Bradycardisant qui agit uniquement sur la fréquence cardiaque en bloquant le courant If du noeud sinusal, sans toucher la contractilité ni la pression artérielle. Place de second recours : angor stable chronique chez un patient en rythme sinusal dont la fréquence de repos reste élevée (au moins 70 battements par minute) quand les bêtabloquants sont insuffisants, mal tolérés ou contre-indiqués, et insuffisance cardiaque chronique avec fréquence de repos restant élevée (au moins 75 battements par minute) malgré un traitement optimisé. Conséquence directe de son mécanisme : aucun intérêt si le coeur n’est pas en rythme sinusal.

• Adulte : le plus souvent 5 mg deux fois par jour au départ, ajustée ensuite selon la fréquence cardiaque et la tolérance, sans dépasser 7,5 mg deux fois par jour.
• Sujet âgé (75 ans et plus) : initiation à dose plus faible, le plus souvent 2,5 mg deux fois par jour, puis adaptation prudente en raison du risque de bradycardie.
• Modalités de prise : deux prises par jour, matin et soir, au cours des repas.
• Insuffisance rénale ou hépatique : prudence si la clairance est très basse ; l’insuffisance hépatique sévère est une contre-indication. Se référer au RCP pour l’adaptation.

• Vérapamil et diltiazem : association contre-indiquée. Ce sont à la fois des inhibiteurs du CYP3A4 et des bradycardisants : exposition à l’ivabradine et bradycardie nettement majorées.
• Autres inhibiteurs puissants du CYP3A4 (certains antifongiques azolés, certains macrolides, antiprotéases) : augmentation des concentrations d’ivabradine, donc de la bradycardie. Association contre-indiquée.
• Médicaments allongeant le QT (cardiologiques ou non) : association déconseillée, le ralentissement de la fréquence majore le risque rythmique.
• Autres bradycardisants (bêtabloquants, digoxine) : addition des effets, surveillance rapprochée de la fréquence cardiaque.
• Jus de pamplemousse : augmente l’exposition à l’ivabradine ; à limiter.

• Grossesse : déconseillée. Données limitées et signaux défavorables en expérimentation animale ; une contraception efficace est recommandée chez la femme en âge de procréer. En cas de projet de grossesse ou de grossesse, on réévalue avec le prescripteur.
• Allaitement : déconseillé, par manque de données sur le passage dans le lait. Si le traitement est indispensable, l’allaitement n’est pas recommandé.

• Le phénomène le plus caractéristique, ce sont les troubles visuels lumineux (phosphènes) : brèves sensations de luminosité accrue dans le champ de vision, souvent déclenchées par des variations brutales de lumière. Le plus souvent bénins et transitoires, à signaler s’ils gênent, notamment la conduite de nuit.
• Bien expliquer la régularité des deux prises par jour : c’est un traitement de fond de l’angor ou de l’insuffisance cardiaque, pas un médicament de la crise.
• Prévenir que fatigue, sensations de vertige ou de tête qui tourne peuvent traduire une fréquence trop basse : on ne banalise pas, on oriente. À signaler aussi : des palpitations ou un pouls irrégulier, qui peuvent évoquer un passage en fibrillation auriculaire.
• Rappeler que le pamplemousse et son jus augmentent l’effet du médicament.
• Ne jamais arrêter brutalement de soi-même : tout changement passe par le médecin, qui réévalue régulièrement la fréquence cardiaque.

Anti-angoreux :

• Molsidomine
• Nicorandil
• Trimétazidine
• Trinitrine

Et dans la même aire (Cardio) :

• Amiodarone

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• Le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes), médicaments et grossesse / allaitement Consulter (nouvel onglet)