Clonazépam

Benzodiazépine à demi-vie longue, dont la seule indication par voie orale est le traitement de l’épilepsie (en association ou en monothérapie temporaire, chez l’adulte et l’enfant). Comme toutes les benzodiazépines, le clonazépam a aussi des propriétés anxiolytiques, sédatives et myorelaxantes, mais ses usages hors épilepsie (douleur, anxiété, troubles du sommeil) sont hors AMM et fortement déconseillés en France après des années de mésusage. La prescription et la délivrance suivent des règles strictes : c’est la première chose à vérifier sur l’ordonnance.

• Cadre de prescription : ordonnance sécurisée, rédigée en toutes lettres ; prescription initiale et renouvellement annuel réservés aux neurologues et aux pédiatres ; durée de prescription limitée à 12 semaines. Vérifier la conformité avant toute chose : c’est ce qui structure la délivrance.
• Adulte : instauration très progressive par paliers, dose d’entretien adaptée à la réponse et à la tolérance ; se référer au RCP et à l’ordonnance, jamais à une dose « standard ».
• Enfant : posologie rapportée au poids et titrée progressivement, sous suivi spécialisé.
• Sujet âgé, insuffisance hépatique ou rénale : sensibilité accrue, doses réduites et surveillance renforcée ; l’insuffisance hépatique sévère est une contre-indication.
• Modalités : ne jamais arrêter brutalement ; toute baisse se fait par décroissance progressive pour éviter un rebond de crises ou un syndrome de sevrage.

• Opioïdes : majoration de la sédation et risque de dépression respiratoire pouvant être fatale ; association à n’évaluer qu’avec prudence et à signaler.
• Alcool et dépresseurs du système nerveux central : potentialisation de la sédation (autres benzodiazépines, hypnotiques, certains antihistaminiques, neuroleptiques).
• Médicaments sédatifs en général : effet additif sur la vigilance, à prendre en compte chez le conducteur et le sujet âgé.
• Autres antiépileptiques : ajustements parfois nécessaires en association ; toute modification de traitement relève du prescripteur.

• Grossesse : l’épilepsie ne se laisse pas sans traitement, mais le choix et les doses relèvent d’un avis spécialisé. En fin de grossesse, une imprégnation peut entraîner chez le nouveau-né une hypotonie, des difficultés de succion, une dépression respiratoire et un syndrome de sevrage. Ne jamais encourager un arrêt spontané : orienter vers le médecin.
• Allaitement : passage dans le lait ; possible somnolence et difficultés de succion chez le nourrisson. Décision au cas par cas avec le médecin, surveillance de l’enfant si l’allaitement est poursuivi.

• Prévenir du risque de somnolence et de baisse de vigilance, surtout en début de traitement et à chaque changement de dose : conduite et machines concernées.
• Ne jamais arrêter seul ni sauter de paliers : l’arrêt brutal expose à un rebond de crises et à un syndrome de sevrage. Toute modification passe par le médecin.
• Repérer les signes de mésusage ou de dépendance (renouvellements anticipés, ordonnances multiples) avec tact ; le cadre de l’ordonnance sécurisée est là pour protéger le patient.
• Garder en tête les terrains qui contre-indiquent une benzodiazépine : myasthénie, insuffisance respiratoire sévère, syndrome d’apnées du sommeil, insuffisance hépatique sévère. En cas de doute sur l’un de ces terrains, on en parle au prescripteur.
• Rappeler que l’effet s’ajoute à celui de l’alcool et des autres médicaments sédatifs.
• Tolérance variable : somnolence, fatigue, troubles de l’équilibre sont fréquents au départ et s’atténuent souvent, mais justifient la titration progressive.

Benzodiazépines (BZD) :

• Alprazolam
• Bromazépam
• Diazépam
• Lorazépam
• Oxazépam

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• Thésaurus des interactions médicamenteuses, ANSM Consulter (nouvel onglet)
• Le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes), médicaments et grossesse / allaitement Consulter (nouvel onglet)