Warfarine

Anticoagulant oral de la famille des antivitamines K, utilisé au long cours pour prévenir les thromboses : fibrillation auriculaire, prothèses valvulaires mécaniques, maladie thromboembolique veineuse (phlébite, embolie pulmonaire). La warfarine bloque la synthèse hépatique des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K. C’est une molécule à marge thérapeutique étroite : l’effet se surveille en continu par l’INR, et l’équilibre se construit dose après dose. Aujourd’hui souvent supplantée par les AOD, elle reste incontournable quand un AOD n’est pas indiqué (valve mécanique notamment).

• Adulte : dose strictement individuelle, ajustée sur l’INR, pas de dose standard. L’initiation se fait à faible posologie puis par paliers, jusqu’à trouver la dose d’équilibre propre à chaque patient.
• Cible d’INR : le plus souvent une fourchette de 2 à 3 selon l’indication (parfois plus haute pour certaines valves mécaniques). C’est le prescripteur qui fixe la cible.
• Sujet âgé, petit poids, insuffisance hépatique : sensibilité accrue, doses généralement plus basses et surveillance rapprochée.
• Modalités de prise : une prise par jour, à heure fixe, idéalement le soir pour pouvoir ajuster le jour même si l’INR du matin l’impose. En cas d’oubli, ne jamais doubler la dose le lendemain.

• Très nombreuses interactions médicamenteuses : par principe, toute introduction ou tout arrêt d’un médicament chez un patient sous AVK doit faire vérifier l’INR de plus près. Le réflexe : on ne rajoute rien sans y penser.
• AINS, aspirine, autres antiagrégants et anticoagulants : majoration franche du risque hémorragique. L’automédication par ibuprofène ou aspirine est à proscrire.
• Antibiotiques et antifongiques azolés : beaucoup déséquilibrent l’INR (souvent à la hausse) ; un contrôle est justifié lors d’une cure.
• Amiodarone, miconazole (y compris gel buccal) : potentialisation marquée de l’effet anticoagulant, association à signaler systématiquement.
• Millepertuis et inducteurs enzymatiques : diminution de l’effet, risque de sous-dosage et de thrombose.
• Paracétamol : antalgique de premier choix sous AVK, mais un usage prolongé à pleine dose peut élever l’INR : à surveiller.

• Grossesse : contre-indiquée, en particulier au premier trimestre (effet tératogène, syndrome malformatif) et en fin de grossesse (risque hémorragique fœtal et néonatal). Chez une femme en âge de procréer sous warfarine, aborder la contraception et orienter vers le médecin avant tout projet de grossesse ; un relais est organisé par le prescripteur.
• Allaitement : la warfarine passe très peu dans le lait et est généralement considérée comme compatible avec l’allaitement, sous réserve de l’avis médical et du suivi habituel du nourrisson.

• Le carnet de suivi AVK est central : il accompagne chaque contrôle d’INR et chaque consultation. Encourager le patient à le tenir et à l’avoir toujours sur lui.
• Alimentation : pas d’interdit, mais de la régularité. Les aliments riches en vitamine K (choux, épinards, brocolis, salades vertes) ne sont pas à bannir, il faut surtout éviter les grosses variations d’un jour à l’autre.
• Pas d’automédication : ni AINS, ni aspirine, ni millepertuis, ni nouveau complément sans en parler. Orienter vers le paracétamol pour la douleur ou la fièvre.
• Toute situation de saignement, de chute, de fièvre prolongée, de diarrhée importante ou d’introduction d’un traitement doit faire reprendre contact avec le médecin et, souvent, contrôler l’INR.
• Avant un soin dentaire, une petite chirurgie ou un geste invasif, prévenir le praticien que le patient est sous AVK ; ne jamais arrêter le traitement de sa propre initiative.
• Tolérance : en dehors du risque hémorragique, la warfarine est plutôt bien tolérée au long cours ; l’enjeu de la pharmacovigilance et du plan de gestion des risques porte avant tout sur la prévention du saignement et le bon usage (éducation, surveillance de l’INR).

Antivitamines K (AVK) :

• Acénocoumarol
• Fluindione

Et dans la même aire (Cardio) :

• Amiodarone
• Amlodipine
• Apixaban

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