Tramadol + paracétamol

Antalgique de palier 2 réservé aux douleurs modérées à intenses qui ne sont pas soulagées par le paracétamol ou un AINS seuls. L’intérêt de l’association est la complémentarité d’action : le paracétamol agit vite, le tramadol (opioïde faible, qui agit aussi sur la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) prend le relais sur la durée. On l’utilise en cure courte, à la dose minimale efficace, en réévaluant régulièrement la pertinence de la poursuite. C’est un palier 2, donc on garde en tête le double registre du tramadol : effets opioïdes (somnolence, constipation, dépendance) et risque sérotoninergique.

• Adulte et adolescent à partir de 12 ans : dose usuelle de 1 comprimé (formulation courante : 37,5 mg de tramadol + 325 mg de paracétamol), renouvelable selon la douleur en respectant un intervalle minimal entre les prises. Ne pas dépasser le maximum journalier indiqué par le RCP (de l’ordre de 8 comprimés par jour pour cette formulation), en tenant compte du paracétamol apporté par les autres traitements.
• Sujet âgé : prudence, espacer davantage les prises ; le risque de somnolence et de chute augmente.
• Insuffisance rénale ou hépatique : espacement des prises voire contre-indication selon la sévérité ; se référer au RCP. L’association n’est pas adaptée à l’insuffisance hépatique sévère ni à l’insuffisance rénale sévère.
• Modalités de prise : avaler le comprimé entier avec un verre d’eau, avec ou sans aliment ; cure la plus courte possible avec réévaluation.

• IMAO (inhibiteurs de la monoamine-oxydase) : association contre-indiquée avec le tramadol, risque de syndrome sérotoninergique grave ; respecter le délai d’arrêt de l’IMAO avant l’introduction.
• Autres antalgiques contenant du paracétamol : risque de surdosage hépatique par addition des doses. On fait la somme de toutes les prises de paracétamol sur la journée.
• Médicaments sérotoninergiques (antidépresseurs ISRS et IRSNa, triptans, autres opioïdes) : risque de syndrome sérotoninergique (agitation, tremblements, sueurs, tachycardie). Repérer ces associations sur l’ordonnance.
• Médicaments qui abaissent le seuil épileptogène (certains antidépresseurs, neuroleptiques, bupropion) : risque accru de convulsions sous tramadol.
• Dépresseurs du système nerveux central (benzodiazépines, autres opioïdes, alcool) : majoration de la sédation et du risque de dépression respiratoire.
• Anticoagulants oraux (AVK) : surveillance de l’INR, le paracétamol à dose élevée et prolongée pouvant en potentialiser l’effet.

• Grossesse : l’association n’est pas recommandée. Le tramadol est un opioïde qui traverse le placenta et expose, en fin de grossesse ou lors d’une utilisation prolongée, à un risque de syndrome de sevrage et de dépression respiratoire chez le nouveau-né. En pratique, on privilégie le paracétamol seul pour la composante antalgique et on renvoie au prescripteur. Toujours vérifier le RCP et les recommandations en vigueur.
• Allaitement : déconseillé, surtout en prises répétées. Le tramadol passe dans le lait ; en cas de prise ponctuelle, surveiller chez le nourrisson la somnolence et les difficultés de succion. Là encore, le paracétamol seul est mieux documenté.

• Cadre de délivrance renforcé (1er mars 2025, ANSM) : le tramadol (assimilé stupéfiant), seul ou associé, impose une ordonnance sécurisée (dosage, posologie et durée en toutes lettres) et une prescription limitée à 12 semaines. Vérifier la conformité avant de délivrer.
• C’est un palier 2 : on l’utilise quand le palier 1 ne suffit pas, sur une durée courte, à la dose minimale efficace, en réévaluant souvent. Pas un antalgique de fond qu’on laisse tourner sans contrôle.
• Prévenir de la somnolence possible en début de traitement : vigilance pour la conduite et l’utilisation de machines, surtout les premiers jours et chez le sujet âgé.
• Effets fréquents à anticiper au comptoir : nausées, vertiges, bouche sèche, constipation (réflexe règles hygiéno-diététiques) ; ils sont surtout liés au tramadol et s’atténuent souvent après les premiers jours.
• Ne jamais cumuler avec un autre médicament contenant du paracétamol : on fait l’inventaire de l’armoire à pharmacie avec le patient.
• Le tramadol expose à une tolérance et à une dépendance : ne pas augmenter les doses de soi-même, ne pas arrêter brutalement après un usage prolongé (sevrage progressif). Signaler tout besoin d’augmenter les doses.
• Alcool à éviter pendant le traitement (majoration de la sédation).

Antalgiques opioïdes de palier 2 :

• Tramadol
• Paracétamol + codéine
• Paracétamol + opium
• Paracétamol + opium + caféine

Et dans la même aire (Antalgiques) :

• Fentanyl

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