Dénosumab : la substitution par biosimilaire est ouverte, ce que tu vérifies au comptoir

« Une ordonnance de Prolia, l’infirmière passe demain pour l’injection, et on n’avait en stock que le biosimilaire. Depuis le 23 septembre, on a le droit de substituer. La patiente m’a juste demandé : « Et la seringue, elle marche pareil ? » Je n’en savais rien. »Sam, préparateur · un mardi d’octobre

Depuis le 23 septembre 2026, le pharmacien peut délivrer un biosimilaire à la place du dénosumab prescrit, en 60 mg (référence Prolia) comme en 120 mg (référence Xgeva). La liste des groupes biologiques substituables à l’officine passe de 11 à 13. Avec des conditions propres à ces deux groupes, centrées sur ce que la boîte ne montre pas : le dispositif d’injection. Voici le texte, les vérifications du comptoir, et les trois risques du dénosumab qui comptent plus que la marque.

Ce que dit l’arrêté du 17 septembre

L’arrêté du 17 septembre 2026 modifie l’arrêté du 10 avril 2026 fixant la liste des groupes biologiques similaires substituables par le pharmacien d’officine. Il a été publié au Journal officiel du 22 septembre (n° 0221, texte n° 12). Le 17 septembre, parfois cité, est la date de signature : faute de date d’entrée en vigueur dans le texte, il s’applique le lendemain de sa publication, soit le 23 septembre 2026 (article 1er du code civil).

Il remplace toute l’annexe de l’arrêté d’avril : les 11 groupes restent, le groupe 12 (dénosumab 60 mg) et le groupe 13 (dénosumab 120 mg) s’ajoutent. L’annexe nomme un par un les biosimilaires admis : 15 dans le groupe 12, 13 dans le groupe 13. Tous ne sont pas en rayon : selon Vidal, 4 par groupe n’étaient pas commercialisés au 22 septembre.

Le texte s’appuie sur l’avis de l’ANSM du 10 juillet 2026 : pas d’opposition à la substitution, en primo-prescription comme en cours de traitement, et aucune différence d’effets indésirables relevée par la pharmacovigilance entre biosimilaires et référence. La réserve de l’agence porte sur le dispositif d’administration, qui peut différer d’une spécialité à l’autre et dont la bonne utilisation conditionne l’efficacité et la sécurité. Cet été, nous présentions cet avis comme l’étape qui précède l’inscription : c’est fait.

Les 13 groupes substituables à l’officine

Les noms des biosimilaires de chaque groupe figurent dans l’annexe de l’arrêté (lien en sources). Pour l’aflibercept, l’annexe précise que la concentration à 114,3 mg/mL n’a pas de biosimilaire.

Les conditions : le socle, puis le dénosumab

Le socle, valable pour les 13 groupes

L’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique autorise la substitution au sein d’un même groupe inscrit sur la liste, si ses conditions peuvent être respectées et si le prescripteur ne l’a pas exclue par une mention expresse et justifiée sur l’ordonnance, tenant à la situation médicale du patient. L’arrêté y ajoute six conditions générales :

• le prescripteur informe le patient que la substitution est possible ;
• le pharmacien informe le patient de la substitution effective et des informations utiles, dont le rappel des règles de conservation de la spécialité délivrée ;
• il inscrit sur l’ordonnance le nom du médicament délivré ;
• il informe le prescripteur du médicament délivré ;
• il enregistre le nom et le numéro de lot, pour la traçabilité exigée de tout médicament biologique ;
• il assure la continuité : le même médicament aux dispensations suivantes.

Pour le cadre général, génériques compris, voir ce que tu peux substituer au comptoir.

Les quatre conditions propres aux groupes 12 et 13

• les laboratoires mettent des dispositifs d’administration factices à disposition des professionnels de santé et des patients ;
• le prescripteur peut indiquer sur l’ordonnance le type de dispositif à privilégier pour un patient donné ;
• à l’officine, le pharmacien accompagne le patient dans l’apprentissage du nouveau dispositif, le cas échéant ;
• le patient peut revenir à la spécialité initialement délivrée si nécessaire, en fonction de ses retours.

Sept autres groupes, dont l’énoxaparine et l’adalimumab, ont déjà des conditions de ce type. Mais le rythme ne facilite pas l’habitude : une injection tous les six mois pour le 60 mg ; toutes les quatre semaines pour le 120 mg, avec deux doses de plus à J8 et J15 le premier mois dans la tumeur osseuse à cellules géantes. Dans les deux cas, un changement de dispositif ne doit pas décaler l’injection.

Au comptoir : la vérification en cinq temps

• L’ordonnance. Une mention excluant la substitution ? Un dispositif à privilégier ? Pour le 60 mg, médicament d’exception, la prise en charge suppose une ordonnance de médicament d’exception et une prescription initiale par un médecin spécialiste de l’ostéoporose (notamment rhumatologue, gynécologue, gériatre, interniste), dans une indication remboursable plus étroite que l’AMM : ostéoporose post-ménopausique à risque élevé de fracture, uniquement en deuxième intention, en relais d’un bisphosphonate ; tu y inscris le nom de la spécialité délivrée, comme sur toute ordonnance substituée. Pour le 120 mg, la prescription est réservée aux spécialistes en oncologie ou en rhumatologie et aux médecins compétents en cancérologie.
• Qui injecte. Le RCP de Prolia exige une personne formée à la technique d’injection ; la notice précise que le médecin peut décider que le patient ou un tiers fasse l’injection, après qu’un professionnel de santé lui a montré le geste. Pour Xgeva, le flacon n’est injecté que par un professionnel de santé ; la seringue préremplie peut l’être par le patient ou un aidant formé, la première auto-injection étant supervisée. En 120 mg, flacons et seringues coexistent selon les spécialités, parfois à des concentrations différentes : lis le RCP de la spécialité délivrée, car changer de présentation peut changer la personne qui fait le geste.
• Le dispositif. Montre-le, avec un dispositif factice si tu en as un, et assure-toi que la personne qui injecte connaît ce modèle.
• La conservation. Le rappel fait partie des conditions. Pour Prolia : réfrigérateur entre 2 et 8 °C, sans congeler, dans l’emballage d’origine à l’abri de la lumière ; une fois sorti, jusqu’à 30 jours à 25 °C maximum dans cet emballage. Vérifie le RCP de la spécialité délivrée.
• La trace. Nom et numéro de lot enregistrés, prescripteur informé, et une note au dossier pour délivrer le même biosimilaire dans six mois. Prolia comporte une carte aide-mémoire pour la date de la prochaine injection : pour la spécialité délivrée, regarde la notice et les documents patients disponibles, et note la date au dossier.

Ce qui compte plus que la marque : trois risques

Une injection qui glisse

Dans l’ostéoporose, le rythme est d’une injection sous-cutanée de 60 mg tous les six mois. À l’arrêt, dit le RCP, la densité minérale osseuse diminue, le risque de fracture augmente, et un traitement alternatif doit être envisagé. Selon la fiche de bon usage de la HAS, le rebond du remodelage osseux peut conduire, avec une fréquence mal définie, à des fractures vertébrales multiples : d’où une attention particulière à l’observance et un relais par bisphosphonate à l’interruption. L’enquête de pharmacovigilance de l’ANSM n’a pas établi de risque accru de ces fractures après l’arrêt, mais l’agence rappelle ce relais et demande que les patients n’interrompent pas d’eux-mêmes.

Conséquence : la substitution ne doit jamais retarder une injection. Rupture, hésitation, discussion sur le tiers payant : on règle la question le jour même, quitte à délivrer la spécialité prescrite. Si le patient parle d’arrêter, le relais par un bisphosphonate, oral (alendronate, risédronate) ou injectable, se décide avec le prescripteur.

L’hypocalcémie

Une hypocalcémie se corrige avant de commencer ; des formes sévères, parfois mortelles, ont été rapportées, surtout dans les premières semaines. Le RCP de Prolia recommande une calcémie avant chaque injection et, chez les patients prédisposés, dans les deux semaines suivant la première dose. Pour Xgeva, le RCP demande une calcémie avant la première injection, dans les deux semaines qui suivent et en cas de symptômes évocateurs. Le risque augmente avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min ou la dialyse. D’où l’apport de calcium et de vitamine D (cholécalciférol), à vérifier sur l’historique ; en oncologie, le RCP de Xgeva demande au moins 500 mg de calcium et 400 UI de vitamine D par jour, sauf hypercalcémie. Des paresthésies, des crampes ou des spasmes chez un patient sous dénosumab justifient un appel au prescripteur le jour même.

La mâchoire, et le doublon caché

L’ostéonécrose de la mâchoire est rare avec le 60 mg, fréquente avec le 120 mg selon leurs RCP. Hygiène bucco-dentaire, bilans dentaires réguliers, signalement de toute douleur, mobilité dentaire ou plaie qui ne cicatrise pas, et, si un soin dentaire invasif est prévu, information du dentiste et du prescripteur, qui décident du calendrier (on ne décale ni n’interrompt une injection au comptoir) ; la carte d’information remise par le médecin rappelle de prévenir le dentiste.

Piège nouveau : l’annexe compte trente noms commerciaux pour une seule DCI, et un patient sous dénosumab ne doit pas recevoir en même temps un autre médicament qui en contient. Un patient sous 120 mg en oncologie qui présente une ordonnance de 60 mg d’un autre médecin, c’est un appel au prescripteur.

Tiers payant : le dénosumab entre dans le dispositif

Depuis le 1er septembre 2026, l’article L. 162-16-7 du code de la sécurité sociale subordonne le tiers payant à l’acceptation du biosimilaire pour les groupes figurant sur la liste de l’arrêté. Le texte vise la liste en vigueur : les deux groupes de dénosumab y entrent depuis leur inscription. Exceptions : une mention justifiée du prescripteur excluant la substitution, ou un biosimilaire du groupe dont le prix atteint ou dépasse celui de la référence (voir notre point sur le tiers payant contre substitution).

Vérifie que ton logiciel a intégré les groupes 12 et 13. Et garde l’ordre des priorités : un patient qui refuse le biosimilaire peut avoir la spécialité prescrite en avançant les frais, et son remboursement peut, selon les cas, être calculé sur la base du biosimilaire le plus cher du groupe (pour les groupes récents, la loi prévoit un délai avant cette minoration : vérifie les consignes de facturation). Dis-le avant de facturer. Et il ne repart pas sans son injection.

Liste de l’ANSM ou arrêté : ne pas confondre

Le 25 septembre 2026, l’ANSM a ajouté trois biosimilaires à sa liste de référence des groupes biologiques similaires : Bysumlog (insuline lispro, référence Humalog), Zandoriah (tériparatide, référence Forsteo) et Rexatilux (ranibizumab, référence Lucentis). Cette liste dit quel médicament est biosimilaire de quelle référence ; seul l’arrêté ministériel dit ce que l’officine peut substituer. L’insuline lispro n’est pas dans les 13 groupes : pas de substitution au comptoir. Zandoriah et Rexatilux relèvent de groupes ouverts, mais l’annexe, signée avant leur inscription, ne les cite pas : tu ne les délivres pas par substitution tant qu’un nouvel arrêté ne les a pas ajoutés à la liste.

À retenir

• L’arrêté du 17 septembre 2026 (JO du 22, applicable le 23) porte à 13 les groupes substituables, avec le dénosumab 60 mg (Prolia) et 120 mg (Xgeva).
• Le socle : pas de mention d’exclusion, patient et prescripteur informés, nom sur l’ordonnance, nom et lot enregistrés, même médicament ensuite.
• Pour le dénosumab : dispositif à privilégier possible sur l’ordonnance, apprentissage accompagné, retour possible à la spécialité initiale.
• La substitution ne retarde jamais une injection ; un arrêt se prépare avec le prescripteur.
• Calcium et vitamine D, calcémie, mâchoire, et jamais deux dénosumab en même temps.
• Le tiers payant contre biosimilaires s’applique aux deux nouveaux groupes, sauf exceptions ; vérifie ton logiciel.

Les questions qui reviennent

La juste doserelu et validé par Joseph Hobekkaya, docteur en pharmacie

Une substitution de dénosumab ne se juge pas le jour de la délivrance, mais six mois plus tard, à l’injection suivante. Trois réflexes : le bon dispositif pour la personne qui injecte, le nom et le lot tracés, la date de la prochaine injection tenue. Un biosimilaire bien expliqué fait faire des économies à la collectivité ; une injection manquée, elle, fragilise l’os.

Thomas, Inès et Sam sont des personnages pédagogiques fictifs qui font vivre les situations de comptoir.

Repères pédagogiques pour professionnels : toujours vérifier le RCP et les recommandations en vigueur.