Paracétamol + codéine

Antalgique de palier 2 associant un antalgique de palier 1 (paracétamol) à un opioïde faible (codéine). Indiqué dans les douleurs d’intensité modérée à intense ne répondant pas à un antalgique de palier 1 seul : lombalgies, douleurs dentaires, post-traumatiques ou post-opératoires. La codéine est une prodrogue transformée en morphine par le foie (CYP2D6) ; c’est cette part morphinique qui porte l’effet antalgique supplémentaire, mais aussi les effets opioïdes et le risque de surdosage. Sur ordonnance sécurisée (Liste I, assimilé stupéfiant) : depuis le 1er mars 2025, la codéine impose une ordonnance sécurisée, avec dosage, posologie et durée en toutes lettres, et une prescription limitée à 12 semaines.

• Adulte : prises espacées d’au moins 6 heures (8 heures en cas d’insuffisance rénale), sans dépasser les maxima du RCP du produit délivré, à la dose efficace la plus faible et sur la durée la plus courte. Le RCP de référence prévoit 3 jours de traitement au plus : au-delà, une douleur non soulagée justifie un avis médical. La dose journalière de paracétamol toutes sources confondues ne doit jamais dépasser 3 g (4 g sur avis médical) : c’est ce plafond qui limite l’association.
• Toujours raisonner en quantité de paracétamol : additionner toutes les sources (autres antalgiques, médicaments de la sphère ORL ou « rhume ») pour ne pas franchir le plafond sans s’en rendre compte.
• Enfant et adolescent : la codéine est contre-indiquée avant 12 ans. Elle est aussi contre-indiquée chez l’enfant et l’adolescent après amygdalectomie ou adénoïdectomie pour un syndrome d’apnée du sommeil, et déconseillée si la fonction respiratoire est altérée.
• Insuffisance rénale : au moins 8 heures entre deux prises et réduction de dose à envisager. Insuffisance hépatique légère à modérée, alcoolisme chronique : pas plus de 2 g de paracétamol par jour ; l’insuffisance hépatique sévère est une contre-indication. Sujet âgé : posologie initiale réduite de moitié.
• Modalités : prise pendant ou en dehors des repas ; ne pas associer à un autre produit contenant du paracétamol ou un opioïde.

• Autres opioïdes et dépresseurs du système nerveux central : benzodiazépines, hypnotiques, certains antidépresseurs, alcool. Majoration de la sédation et du risque de dépression respiratoire.
• Gabapentine, prégabaline : association non recommandée par le RCP, avec un risque de dépression respiratoire, de sédation profonde, de coma voire de décès. À signaler au prescripteur.
• Buprénorphine, nalbuphine, naltrexone, nalméfène : associations déconseillées : l’effet antalgique diminue et un syndrome de sevrage peut apparaître, notamment chez un patient sous traitement de substitution.
• Fluoxétine, paroxétine, bupropion et autres inhibiteurs du CYP2D6 : association déconseillée, la codéine est moins transformée en morphine et l’antalgie peut être insuffisante.
• Autres sources de paracétamol : produits de la sphère « rhume » ou ORL, autres antalgiques. Risque de dépassement silencieux du plafond hépatique.
• Médicaments ralentissant le transit : la constipation opioïde s’additionne (antidiarrhéiques, certains antispasmodiques).
• Anticoagulants oraux (AVK) : la prise répétée de paracétamol à dose élevée peut majorer l’effet anticoagulant ; surveillance de l’INR si traitement prolongé.
• IMAO : association déconseillée avec les opioïdes ; respecter un délai après l’arrêt d’un IMAO. En cas de doute, revenir vers le prescripteur.

• Grossesse : le paracétamol reste l’antalgique de référence, à la dose efficace la plus faible et la plus courte. La codéine est à éviter, surtout en fin de grossesse et près de l’accouchement (risque de syndrome de sevrage et de dépression respiratoire chez le nouveau-né) : renvoyer au prescripteur.
• Allaitement : la codéine est contre-indiquée. Elle passe dans le lait sous forme de morphine, avec des cas rapportés de somnolence et de détresse respiratoire chez le nourrisson, en particulier si la mère est métaboliseur ultra-rapide. Privilégier le paracétamol seul.

• Cadre de délivrance renforcé (1er mars 2025, ANSM) : ordonnance sécurisée obligatoire, mentions (dosage, posologie, durée) en toutes lettres et prescription limitée à 12 semaines. Vérifier la conformité de l’ordonnance avant de délivrer.
• Toujours demander ce que le patient prend déjà : le piège numéro un, c’est le paracétamol « caché » dans un autre médicament, qui fait franchir le plafond sans le voir.
• Prévenir de la somnolence : pas de conduite ni de machine tant que la tolérance n’est pas connue, et redoubler de prudence le soir.
• Constipation quasi systématique avec la codéine : conseiller de boire, de bouger, d’enrichir l’alimentation en fibres, et signaler si elle s’installe.
• Rappeler que c’est un traitement de la douleur sur quelques jours, pas un médicament à prendre au long cours : la codéine expose à une accoutumance et à une dépendance.
• Signaler tout signe de surdosage opioïde (somnolence inhabituelle, respiration lente, confusion) : ce sont des motifs de recours médical immédiat.

La fiche famille, avec la vidéo :

• Antalgiques opioïdes : l’essentiel au comptoir

Antalgiques opioïdes de palier 2 :

• Tramadol
• Tramadol + paracétamol
• Paracétamol + opium
• Paracétamol + opium + caféine

Et dans la même aire (Antalgiques) :

• Fentanyl

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• RCP des associations paracétamol + codéine (spécialité : CODOLIPRANE ADULTES 400 mg/20 mg), Base de données publique des médicaments (ANSM/HAS) Consulter (nouvel onglet)
• Thésaurus des interactions médicamenteuses, ANSM Consulter (nouvel onglet)
• Le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes), médicaments et grossesse / allaitement Consulter (nouvel onglet)