Rivaroxaban

Anticoagulant oral direct qui bloque le facteur Xa de la coagulation. Indications principales : prévention de l’accident vasculaire cérébral dans la fibrillation atriale non valvulaire, traitement et prévention des récidives de la maladie thromboembolique veineuse (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire), prévention des événements thrombotiques après chirurgie orthopédique programmée de hanche ou de genou. À faible dose (2,5 mg deux fois par jour, en association à l’aspirine), il a aussi une indication de prévention des événements athérothrombotiques après un syndrome coronarien aigu, ou en cas de maladie coronarienne ou d’artériopathie périphérique symptomatique à haut risque : c’est la boîte de Xarelto 2,5 mg, à ne pas confondre avec les dosages anticoagulants à 10, 15 et 20 mg. Atout par rapport aux AVK : pas de surveillance biologique de routine (pas d’INR), peu d’interactions alimentaires. Revers : une marge d’erreur réduite si la posologie ou la fonction rénale ne sont pas respectées. Il existe un antidote spécifique des anti-Xa (andexanet alfa), mais c’est un médicament hospitalier d’urgence, pas un filet de sécurité de tous les jours.

• Fibrillation atriale : le plus souvent 20 mg/jour en une prise, réduit à 15 mg/jour en cas d’insuffisance rénale modérée. Comprimés de 15 et 20 mg à prendre au cours d’un repas (la prise pendant le repas conditionne l’absorption).
• Maladie thromboembolique veineuse : schéma initial renforcé (deux prises par jour les trois premières semaines), puis relais en une prise quotidienne. Bien vérifier à quel stade du schéma se trouve le patient.
• Comprimés à 10 mg : en prévention après chirurgie orthopédique, en une prise par jour, prise indifférente par rapport aux repas à ce dosage.
• Comprimés à 2,5 mg : dosage vasculaire antithrombotique (et non anticoagulant à part entière), deux prises par jour en association à l’aspirine, après un syndrome coronarien aigu ou dans la maladie coronarienne ou l’artériopathie périphérique à haut risque. Bien le distinguer des dosages 10, 15 et 20 mg.
• Enfant : il existe une indication pédiatrique dans la maladie thromboembolique veineuse, avec des formes adaptées (granulés en suspension buvable, comprimés faiblement dosés) et un schéma pondéral après au moins cinq jours d’anticoagulation injectable. Usage spécialisé, posologie à vérifier au RCP.
• Insuffisance rénale : la dose s’adapte selon la clairance ; l’usage est déconseillé, voire non recommandé, quand la fonction rénale est très basse. La fonction rénale guide la dose, ne jamais la négliger.
• Oubli : les conduites à tenir diffèrent selon le schéma (une ou deux prises par jour) ; renvoyer à la notice du dosage délivré.

• Antiagrégants plaquettaires (aspirine, clopidogrel) et autres anticoagulants : cumul du risque hémorragique. Une association est parfois justifiée et encadrée par le médecin, mais elle ne s’improvise jamais au comptoir.
• AINS : majorent le risque de saignement, notamment digestif. À signaler systématiquement, y compris pour un AINS demandé en conseil.
• Inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp (certains antifongiques azolés, certains antirétroviraux) : augmentation des concentrations de rivaroxaban, donc du risque hémorragique ; associations déconseillées ou contre-indiquées.
• Inducteurs enzymatiques (rifampicine, millepertuis, certains antiépileptiques) : baisse de l’efficacité anticoagulante, avec risque de thrombose. Le millepertuis en automédication est un piège classique.

• Grossesse : contre-indiqué. Risque hémorragique pour la mère et l’enfant, données insuffisantes sur le fœtus. Une contraception efficace est nécessaire chez la femme en âge de procréer sous traitement.
• Allaitement : contre-indiqué, passage dans le lait. Si un anticoagulant est requis pendant l’allaitement, un autre choix thérapeutique est fait par le médecin.

• Ne jamais arrêter de soi-même : une interruption expose à une thrombose (AVC, embolie). En cas d’oubli ou de doute, on appelle plutôt que de doubler la dose.
• Dosages 15 et 20 mg : toujours au cours d’un repas. Pour les personnes qui avalent mal, le comprimé peut être écrasé et mélangé à de la nourriture (vérifier la notice), mais il faut alors manger juste après.
• Carte de surveillance du patient anticoagulé : encourager à la garder sur soi et à signaler le traitement avant tout soin, dentaire ou chirurgical, et avant toute imagerie ou geste invasif.
• Tolérance : le saignement est l’effet indésirable attendu d’un anticoagulant (gencives, nez, règles plus abondantes). On distingue le saignement mineur, à surveiller, du saignement qui doit faire consulter en urgence.
• Repère PGR : le bon usage du rivaroxaban repose sur la dose adaptée à l’indication et à la fonction rénale, la prise pendant le repas aux forts dosages, et l’observance. C’est là que le conseil officinal fait la différence.

Anticoagulants oraux directs (AOD) :

• Apixaban
• Dabigatran

Et dans la même aire (Cardio) :

• Amiodarone
• Amlodipine
• Atorvastatine

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