Morphine (sulfate)

Antalgique opioïde de référence pour les douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de palier inférieur, en particulier les douleurs cancéreuses et certaines douleurs aiguës sévères. On l’utilise sous deux formes orales : une forme à libération prolongée (LP), prise à heures fixes pour le fond douloureux, et une forme à libération immédiate (LI), pour les accès douloureux. C’est la molécule de comparaison à laquelle on rapporte les autres opioïdes (équianalgésie).

• Adulte naïf d’opioïdes : la dose est strictement individuelle et titrée selon la douleur, l’âge et les traitements antérieurs. On débute volontiers par la forme à libération immédiate, à doses prudentes et réparties dans la journée, avant de passer à une forme LP à dose journalière équivalente. Se reporter à la prescription et au RCP.
• Forme LP : à prendre à heures régulières (le plus souvent toutes les 12 h), à avaler sans croquer ni écraser, sous peine de libérer toute la dose d’un coup.
• Forme LI : réservée aux accès douloureux, en complément de la forme LP, avec un intervalle minimal entre deux prises (voir prescription).
• Sujet âgé, insuffisance rénale ou hépatique : sensibilité accrue, doses initiales réduites et titration prudente ; un métabolite actif (le morphine-6-glucuronide) s’accumule en cas d’insuffisance rénale, et certaines sources préfèrent alors éviter les formes LP, moins maniables.
• Insuffisance respiratoire : terrain à risque majeur ; toute prescription doit être pesée et surveillée de près, le risque de dépression respiratoire étant accru.
• Relais et équianalgésie : tout changement d’opioïde ou de voie d’administration se fait avec une table de conversion et sous contrôle médical.

• Autres dépresseurs du SNC : benzodiazépines, autres opioïdes, alcool, certains hypnotiques et sédatifs majorent la dépression respiratoire et la sédation. L’association morphine + benzodiazépine demande une vigilance particulière.
• Agonistes-antagonistes et antagonistes opioïdes : nalbuphine, buprénorphine, naltrexone peuvent diminuer l’effet antalgique et déclencher un syndrome de sevrage. À ne pas associer sans avis.
• IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase) : association à éviter avec les opioïdes ; risque de réactions graves (excitation ou dépression du système nerveux central, troubles tensionnels). En cas de doute sur un traitement par IMAO au dossier, on lève le nez du comptoir.
• Médicaments sérotoninergiques : prudence en cas d’association à des antidépresseurs ou autres molécules sérotoninergiques. Le risque de syndrome sérotoninergique est surtout décrit avec d’autres opioïdes (tramadol, péthidine, fentanyl) et reste plus théorique avec la morphine, mais l’association mérite l’attention.
• Constipants et ralentisseurs du transit : effet additif sur la constipation, déjà quasi systématique sous morphine.

• Grossesse : utilisation possible si nécessaire, sous contrôle médical, en pesant le bénéfice attendu et le risque. Un usage prolongé ou proche de l’accouchement expose le nouveau-né à une dépression respiratoire et à un syndrome de sevrage néonatal ; une surveillance du nourrisson est alors prévue. Se référer au RCP et aux recommandations en vigueur.
• Allaitement : passage dans le lait maternel. Un traitement bref à dose adaptée peut être envisagé sous surveillance, mais un usage répété ou des doses élevées sont déconseillés. Surveiller chez le nourrisson somnolence, difficultés de succion et respiration. Décision au cas par cas avec le médecin.

• Cadre stupéfiant : ordonnance sécurisée, prescription en toutes lettres, durée maximale 28 jours pour les formes orales (plus courte pour certaines formes injectables) ; exécution dans les 3 jours suivant la prescription, pas de chevauchement sauf mention expresse, fractionnement possible selon la prescription.
• La constipation est quasi constante : un traitement laxatif est associé d’emblée et poursuivi tout le traitement. Ce n’est pas optionnel.
• Nausées et somnolence sont fréquentes en début de traitement et s’atténuent souvent en quelques jours ; prévenir le patient évite l’arrêt prématuré.
• Forme LP : avaler entier, ne jamais croquer, couper ni écraser un comprimé ou une gélule à libération prolongée.
• Conduite et machines : la vigilance peut être réduite, surtout à l’instauration et lors des changements de dose ; en informer le patient.
• Ne jamais arrêter brutalement un traitement prolongé : l’arrêt se fait par diminution progressive pour éviter un syndrome de sevrage.
• Conservation hors de portée des enfants ; rappeler que ce médicament est personnel et ne se partage pas. Une boîte entamée ne se prête pas.

Opioïdes forts (palier 3) :

• Oxycodone
• Fentanyl

Et dans la même aire (Antalgiques) :

• Tramadol
• Acide acétylsalicylique
• Ibuprofène

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• RCP des spécialités à base de sulfate de morphine, Base de données publique des médicaments (ANSM/HAS) Consulter (nouvel onglet)
• HAS, Bon usage des médicaments opioïdes : antalgie, prévention et prise en charge du trouble de l'usage et des surdoses Consulter (nouvel onglet)
• Thésaurus des interactions médicamenteuses, ANSM Consulter (nouvel onglet)
• Le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes), médicaments et grossesse / allaitement Consulter (nouvel onglet)