Fentanyl

Opioïde fort de palier 3, environ cent fois plus puissant que la morphine. Le dispositif transdermique (patch) traite les douleurs chroniques sévères et stables, surtout d’origine cancéreuse, chez un patient déjà équilibré sous opioïdes : ce n’est pas un antalgique d’initiation ni d’urgence. Les formes transmuqueuses à libération immédiate (comprimés, films, pulvérisations orales ou nasales) sont réservées aux accès douloureux paroxystiques du cancer, chez un patient déjà sous traitement de fond opioïde. Délivrance sur ordonnance sécurisée (règles des stupéfiants).

• Patch transdermique : dose toujours individuelle, exprimée en microgrammes par heure, déterminée par équivalence avec l’opioïde antérieur. Un patch est en place 72 heures dans la majorité des cas (parfois 48 h selon le patient).
• Formes transmuqueuses (accès douloureux) : on commence toujours par la plus faible dose disponible, puis on titre dose par dose ; la dose efficace n’est pas prévisible à partir de la dose de fond. Une prise par accès, sans dépasser le nombre d’accès quotidiens prévu par le RCP.
• Sujet âgé, insuffisant rénal ou hépatique : sensibilité accrue, surveillance renforcée et prudence sur la dose.
• Modalités du patch : peau saine, sèche, non irritée, non rasée de frais, sans crème ; alterner les zones ; le délai d’action est de plusieurs heures, et l’effet persiste après le retrait.

• Autres dépresseurs du système nerveux central (benzodiazépines, autres opioïdes, alcool, certains hypnotiques) : majoration du risque de sédation et de dépression respiratoire ; association à surveiller de près, parfois déconseillée.
• Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (certains antifongiques azolés, certains antibiotiques macrolides, certains antirétroviraux) : augmentation des concentrations de fentanyl, donc du risque de surdosage.
• Inducteurs du CYP3A4 : baisse possible de l’effet antalgique, avec risque de douleur ou de syndrome de sevrage.
• Médicaments sérotoninergiques (certains antidépresseurs, le tramadol) : risque de syndrome sérotoninergique.

• Grossesse : à éviter, l’usage relève d’une décision spécialisée au cas par cas. Une exposition prolongée en fin de grossesse expose le nouveau-né à un syndrome de sevrage et à une dépression respiratoire néonatale. Toujours se référer au RCP et à l’avis du prescripteur.
• Allaitement : passage dans le lait ; déconseillé. En cas de prise, surveiller chez le nourrisson somnolence, difficultés à téter et troubles respiratoires, et orienter sans délai en cas de signe d’alerte.

• Cadre stupéfiant : ordonnance sécurisée, prescription en toutes lettres, durée maximale 28 jours ; exécution dans les 3 jours suivant la prescription (au-delà, délivrance pour la durée restante), pas de chevauchement sauf mention expresse, fractionnement possible si le prescripteur l’indique.
• Rappeler la règle de la chaleur : pas de source de chaleur sur le patch ni autour, et signaler toute forte fièvre, qui peut accélérer la diffusion.
• Un patch usagé reste chargé en principe actif : le replier face collante contre face collante, le ranger hors de portée des enfants et des animaux, et le rapporter à la pharmacie. Une seule exposition accidentelle d’un enfant peut être grave.
• Constipation quasi systématique sous opioïde fort : anticiper, ce n’est pas un effet qui s’atténue avec le temps. Nausées et somnolence fréquentes en début de traitement, le plus souvent transitoires.
• Conduite et machines : vigilance abaissée, surtout à l’instauration et aux changements de dose. Pas d’arrêt brutal d’un traitement de fond (risque de sevrage) : tout ajustement passe par le prescripteur.
• Au comptoir, savoir reconnaître les signes de surdosage : somnolence inhabituelle, confusion, respiration lente, pupilles en pointe. Orienter en urgence ; l’entourage d’un patient sous opioïde fort peut justifier une information sur la naloxone.

Opioïdes forts (palier 3) :

• Morphine (sulfate)
• Oxycodone

Et dans la même aire (Antalgiques) :

• Tramadol
• Acide acétylsalicylique
• Ibuprofène

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• RCP des spécialités à base de fentanyl, Base de données publique des médicaments (ANSM/HAS) Consulter (nouvel onglet)
• HAS, Bon usage des médicaments opioïdes : antalgie, prévention et prise en charge du trouble de l'usage et des surdoses Consulter (nouvel onglet)
• Thésaurus des interactions médicamenteuses, ANSM Consulter (nouvel onglet)
• Le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes), médicaments et grossesse / allaitement Consulter (nouvel onglet)