Éplérénone

Antagoniste sélectif des récepteurs de l’aldostérone, prescrit en complément d’un traitement standard de l’insuffisance cardiaque (après infarctus du myocarde avec dysfonction ventriculaire gauche, ou insuffisance cardiaque chronique). Cousine plus sélective de la spironolactone : même bénéfice antialdostérone, mais beaucoup moins d’effets hormonaux (gynécomastie notamment). Elle se place en plus d’un IEC ou d’un sartan et d’un bêtabloquant, jamais à leur place. Effet diurétique modeste : l’intérêt principal est cardioprotecteur, pas l’élimination d’eau.

• Adulte : instauration usuelle à 25 mg/jour en une prise, puis titration progressive vers la dose d’entretien cible de 50 mg/jour (en une prise), généralement dans les 4 semaines, selon la kaliémie et la tolérance. La dose maximale est de 50 mg/jour.
• Adaptation guidée par la kaliémie : la dose se module sur les contrôles biologiques (potassium, fonction rénale). En cas de kaliémie élevée, la dose est réduite voire le traitement suspendu, selon le protocole du prescripteur.
• Contre-indications à connaître : kaliémie élevée à l’instauration (au-delà de 5,0 mmol/L), insuffisance rénale sévère (clairance basse), insuffisance hépatique sévère. Prudence et surveillance rapprochée de la kaliémie en cas d’atteinte rénale modérée.
• Modalités de prise : prise indifférente par rapport aux repas, à heure régulière. Ne pas doubler la dose en cas d’oubli.

• IEC ou sartan : l’éplérénone se prescrit en complément d’un IEC ou d’un sartan (jamais les deux ensemble), association voulue dans l’insuffisance cardiaque mais qui additionne le risque d’hyperkaliémie : la surveillance biologique n’est pas optionnelle. Le triple blocage (IEC plus sartan plus éplérénone) est contre-indiqué.
• Autres épargneurs de potassium : l’association à un autre diurétique épargneur de potassium (spironolactone, amiloride, triamtérène) est contre-indiquée. Les suppléments de potassium et les sels de régime riches en potassium sont à proscrire (association déconseillée).
• Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (certains antifongiques azolés comme le kétoconazole ou l’itraconazole, certains macrolides, certains antirétroviraux) : contre-indiqués, car ils augmentent fortement l’exposition à l’éplérénone et le risque d’hyperkaliémie.
• AINS : majorent le risque rénal et d’hyperkaliémie, et peuvent réduire l’effet du traitement.
• Lithium : association déconseillée, risque de surdosage en lithium (toxicité) ; à signaler au prescripteur si elle est envisagée.

• Grossesse : données limitées ; l’utilisation n’est envisagée que si le bénéfice attendu le justifie, sur décision du prescripteur. Devant un projet de grossesse ou une grossesse débutante, orienter vers une réévaluation médicale.
• Allaitement : données insuffisantes sur le passage dans le lait ; la conduite à tenir relève d’une décision médicale au cas par cas. En cas de question au comptoir, renvoyer vers le prescripteur plutôt que de trancher.

• Globalement bien tolérée ; l’événement à surveiller en priorité reste l’hyperkaliémie, d’où l’importance des prises de sang programmées : encourager le patient à ne pas les zapper.
• Comparée à la spironolactone, l’éplérénone donne très peu d’effets hormonaux (gynécomastie, troubles des règles) : un argument fréquent du switch, à connaître pour rassurer.
• Déconseiller les sels de régime « pauvres en sodium » du commerce, souvent riches en potassium, et la prise de compléments potassiques sans avis médical.
• Pas d’arrêt brutal sans avis : c’est un traitement de fond de l’insuffisance cardiaque, pas un diurétique de confort.
• Rappeler de signaler tout épisode de déshydratation (forte chaleur, diarrhée, vomissements) qui peut déséquilibrer rein et potassium.

Antagonistes de l'aldostérone :

• Spironolactone

Et dans la même aire (Cardio) :

• Amiodarone
• Amlodipine
• Apixaban
• Atorvastatine

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