Nirsévimab (Beyfortus), clesrovimab (Enflonsia), vaccin VRS (Abrysvo) : les erreurs médicamenteuses que l’ANSM voit encore passer

« Une ordonnance d’Abrysvo pour un nouveau-né de dix jours. La maman m’a dit : « c’est le vaccin de la bronchiolite, non ? » Sur le papier, tout avait l’air normal. »Sam, préparateur · un mardi de septembre

Cinq spécialités pour prévenir le même virus, trois populations différentes, des noms qui se ressemblent et une campagne qui vient de démarrer : c’est le terrain idéal pour l’erreur. L’ANSM l’a rappelé le 16 septembre 2026, deux jours après le lancement de la campagne en métropole : les vaccins et le nirsévimab restent sûrs, mais les erreurs médicamenteuses persistent. Voici lesquelles, pourquoi elles arrivent, et les vérifications qui les arrêtent au comptoir.

Ce que dit l’ANSM

L’agence s’appuie sur deux enquêtes nationales de pharmacovigilance portant sur la période du 1er mars 2025 au 28 février 2026, l’une consacrée aux vaccins (Abrysvo, Arexvy, mRESVIA), l’autre à l’anticorps nirsévimab (Beyfortus). Le bilan de sécurité est rassurant : aucun nouveau risque identifié, ni pour les vaccins chez l’adulte, ni pour Abrysvo chez la femme enceinte, ni pour le nirsévimab chez le nourrisson.

Le problème est ailleurs. Pour les vaccins, la majorité des cas déclarés sont des erreurs médicamenteuses, le plus souvent sans effet indésirable associé. Pour le nirsévimab, plus de la moitié des déclarations restent des bronchiolites survenues malgré l’anticorps, en général sans gravité, mais le rapport recense aussi 91 erreurs médicamenteuses sur la période, toutes sans critère de gravité et presque toutes sans effet indésirable. L’ANSM cite en premier l’administration d’un vaccin VRS à un nourrisson à la place d’un anticorps, puis les doses incorrectes et les doubles administrations. C’était déjà le constat de la saison précédente : l’alerte n’est pas nouvelle, et c’est justement ce qui inquiète.

Le détail du rapport concerne directement l’officine : des injections de 100 mg à la place de 50 mg attribuées à une erreur de dispensation ou à une confusion entre les présentations, des doubles injections faute de traçabilité de la première dose, et des femmes enceintes ayant reçu Beyfortus à la place d’Abrysvo, dont une fois à la suite d’une erreur de délivrance. Enflonsia, autorisé depuis, entre seulement dans le périmètre de la surveillance.

Qui reçoit quoi : le tableau à avoir en tête

Les deux stratégies de protection du nourrisson, vaccination de la mère ou anticorps chez l’enfant, ne se cumulent pas, sauf exception évaluée au cas par cas.

Les erreurs qui reviennent

Se tromper de cible

• Un vaccin injecté à un nourrisson (Abrysvo ou Arexvy) à la place d’un anticorps. C’est le premier exemple cité par l’ANSM le 16 septembre.
• Beyfortus injecté à une femme enceinte à la place d’Abrysvo.
• Arexvy chez une femme enceinte, alors qu’il n’est pas indiqué pendant la grossesse.
• Vaccination du père ou du conjoint, ou d’une femme qui allaite, sur la croyance que « ça protège le bébé ».

Se tromper de dose ou de calendrier

• Beyfortus 100 mg au lieu de 50 mg, ou l’inverse, faute d’avoir vérifié le poids.
• Double administration : deux doses d’anticorps, ou deux doses d’Abrysvo pendant la même grossesse.
• Vaccination hors de la fenêtre recommandée : Abrysvo avant 32 ou après 36 semaines d’aménorrhée. L’AMM va de 24 à 36 SA, mais la recommandation française retient 32 à 36 SA : en dehors, on appelle le prescripteur.
• Revaccination annuelle des personnes âgées, par confusion avec la grippe. Des prescriptions portaient la mention « à faire chaque année avec le vaccin contre la grippe » : la vaccination VRS de l’adulte n’est pas annuelle.
• Co-administration avec le dTcaP (Repevax, Boostrixtetra) le même jour ou à quelques jours d’intervalle, alors que l’AMM d’Abrysvo recommande au moins deux semaines d’écart, avant comme après. Ce n’est pas une contre-indication : si attendre fait dépasser 36 SA, on appelle le prescripteur plutôt que de différer seul. À l’inverse, Abrysvo peut être fait le même jour que le vaccin grippal ou covid, sur un autre site.

Cumuler ce qui ne se cumule pas

Un nourrisson dont la mère a reçu Abrysvo pendant la grossesse n’a en principe pas besoin d’anticorps. Mais les exceptions sont plus nombreuses qu’on ne le croit : la fiche de l’ANSM et les recommandations retiennent l’anticorps si la naissance survient moins de 14 jours après la vaccination, en cas de prématurité, si la mère est immunodéprimée, ou si elle a été vaccinée lors d’une grossesse précédente (une vaccination ancienne ne protège pas le nouveau-né de la grossesse en cours). Une ordonnance d’anticorps pour le bébé d’une mère vaccinée n’est donc pas forcément une erreur : en cas de doute, on appelle, on ne refuse pas. D’où l’intérêt de la rubrique du carnet de maternité, qui permet désormais d’y consigner la vaccination de la mère : c’est elle qu’il faut regarder avant de délivrer un anticorps.

Se tromper de boîte

Le rapport de la saison 2024-2025 décrivait une erreur qui concerne directement l’officine : Vabysmo (faricimab, un médicament d’ophtalmologie injecté dans l’œil) délivré et injecté à la place d’Abrysvo chez une femme enceinte. Deux noms qui se ressemblent, une commande saisie trop vite, et personne pour relire. C’est l’exemple type de l’erreur que seul le contrôle à la délivrance peut arrêter.

Au comptoir : les quatre vérifications qui arrêtent l’erreur

L’ANSM a mis à jour le 16 septembre 2026 sa fiche « Prévention des infections à VRS : le bon produit pour le bon patient », qui tient en trois consignes : ne pas confondre anticorps et vaccin, ne pas les cumuler sauf exception, et vérifier le patient, le médicament, la dose et la voie avant d’injecter. Traduit en gestes de délivrance :

• Qui ? Un nourrisson reçoit un anticorps, une femme enceinte reçoit Abrysvo, un adulte âgé reçoit un vaccin. Si l’ordonnance associe un vaccin VRS et un bébé, ou Beyfortus et une grossesse, tu t’arrêtes et tu appelles le prescripteur.
• Quoi ? Relis le nom sur la boîte, pas seulement dans le logiciel : Vabysmo (faricimab, injection intraoculaire) a déjà été délivré et injecté à la place d’Abrysvo, et les deux présentations de Beyfortus, 50 et 100 mg, ont été confondues à la dispensation.
• Combien ? Pour Beyfortus, demande le poids du nourrisson et vérifie la cohérence avec le dosage prescrit ; en deuxième saison, c’est deux seringues de 100 mg. Pour Enflonsia, une seule présentation, 105 mg.
• Déjà fait ? Mère vaccinée pendant la grossesse, dose reçue en maternité, deuxième saison : une question au parent et un coup d’œil au carnet évitent la double administration.

Quand c’est toi qui vaccines, la vérification se double. Le pharmacien fait partie des professionnels autorisés à prescrire et administrer Abrysvo chez la femme enceinte ; attention au calendrier toutefois : la campagne démarre le 14 septembre en métropole, mais l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes, par exemple, n’ouvre la vaccination en ville aux pharmaciens, sages-femmes et infirmiers qu’à partir d’octobre 2026. Vérifie la consigne de ton ARS avant de planifier des injections. En revanche, tu ne prescris ni n’injectes Beyfortus ou Enflonsia, qui ne sont pas des vaccins. Côté ordonnance, Beyfortus peut être prescrit par un médecin ou une sage-femme, Enflonsia par un médecin uniquement (voir le circuit de la campagne VRS 2026-2027). Avant d’injecter Abrysvo, vérifie le terme exact de la grossesse et l’absence de dTcaP dans les deux semaines, avant comme après.

Si l’erreur a eu lieu

Pas de panique, mais pas de silence non plus. Dans le rapport 2024-2025, l’ANSM relevait qu’aucun effet indésirable n’avait été déclaré après l’administration par erreur d’Abrysvo à des nourrissons. Le vrai risque est ailleurs : un nourrisson qui repart sans protection contre le VRS en pleine saison.

• Préviens le prescripteur ou le médecin de l’enfant, pour qu’il décide de la conduite à tenir, notamment l’immunisation qui aurait dû être faite.
• Informe la famille, clairement et sans détour.
• Déclare l’erreur, même sans effet indésirable, sur le portail des signalements du ministère ou auprès de ton centre régional de pharmacovigilance : ce sont ces déclarations qui ont fait apparaître le problème, et qui permettent de le mesurer.

À retenir

• L’ANSM confirme le 16 septembre 2026 la sécurité des traitements préventifs du VRS, mais signale des erreurs médicamenteuses qui persistent (91 erreurs recensées sur le seul nirsévimab entre mars 2025 et février 2026).
• Anticorps pour le nourrisson (Beyfortus, Enflonsia), Abrysvo pour la femme enceinte entre 32 et 36 SA, Arexvy et mRESVIA pour l’adulte âgé uniquement.
• Vaccination de la mère et anticorps chez l’enfant ne se cumulent pas, sauf exceptions : naissance moins de 14 jours après la vaccination, prématurité, mère immunodéprimée ou vaccinée lors d’une grossesse précédente.
• Pour Beyfortus en première saison, le poids fixe la dose (50 ou 100 mg), et la deuxième saison se fait en deux seringues de 100 mg ; pour Enflonsia, 105 mg.
• Une erreur se déclare, même sans effet indésirable.

Les questions qui reviennent

La juste doserelu et validé par Joseph Hobekkaya, docteur en pharmacie

Les produits sont sûrs, c’est le circuit qui fuit. Avant chaque délivrance VRS, quatre questions : qui (bébé, femme enceinte ou adulte âgé), quoi (le nom lu sur la boîte, pas deviné), combien (le poids pour Beyfortus), déjà fait (mère vaccinée, dose en maternité). Trente secondes par ordonnance, et un nourrisson qui ne repart pas sans protection.

Thomas, Inès et Sam sont des personnages pédagogiques fictifs qui font vivre les situations de comptoir.

Repères pédagogiques pour professionnels : toujours vérifier le RCP et les recommandations en vigueur.