« Un monsieur âgé, en pleine gastro, sous sartan et diurétique, me demande de l’ibuprofène pour ses courbatures. Quelque chose me dit que ce n’est pas une bonne idée. »Sam, préparateur · un samedi de canicule
L’instinct de Sam est bon. Trois familles de médicaments très courantes, prises ensemble, peuvent faire décrocher les reins, surtout quand le patient est déshydraté. C’est la « règle des 3 ». Voici l’association à repérer, pourquoi elle est risquée, et le réflexe des jours de maladie.
La règle des 3, l’association qui fragilise le rein
Le trio à risque : AINS + IEC ou sartan (ARA2) + diurétique. Chacun agit sur la circulation du rein, et ensemble ils peuvent provoquer une insuffisance rénale aiguë :
- L’AINS resserre l’artère qui entre dans le rein.
- L’IEC ou le sartan dilate l’artère qui en sort.
- Le diurétique diminue le volume d’eau, donc la perfusion du rein.
Tant que le patient est bien hydraté, le rein compense. Mais en cas de déshydratation (gastro, forte fièvre, canicule), la pression de filtration s’effondre, et l’insuffisance rénale aiguë peut s’installer, parfois sévère. Et il ne faut pas attendre le trio complet pour se méfier : même en double association (AINS + IEC ou sartan, AINS + diurétique), la prudence s’impose, surtout chez le sujet âgé ou déshydraté.
Le réflexe des jours de maladie
C’est le message le plus utile au comptoir. Lors d’un épisode aigu de déshydratation (diarrhée, vomissements, fièvre élevée, canicule), certains médicaments se suspendent temporairement, sur avis médical :
- Les AINS, à éviter dans ce contexte.
- Les IEC et sartans.
- Les diurétiques (suspension uniquement sur avis médical : chez l’insuffisant cardiaque, un arrêt peut décompenser).
- La metformine (risque d’acidose lactique si le rein décroche).
- Les gliflozines (dapagliflozine, empagliflozine) : risque d’acidocétose, parfois à glycémie normale, et de majoration de la déshydratation.
On hydrate, on surveille, et on reprend le traitement de fond à la dose habituelle une fois l’hydratation et l’alimentation retrouvées, sur avis du médecin. L’arrêt est temporaire et encadré : le patient ne doit pas stopper seul un traitement de fond sur la durée. Et on oriente en urgence si les urines se raréfient, en cas de confusion, de malaise ou de vomissements incoercibles.
Adapter à la fonction rénale
Au-delà du trio, beaucoup de médicaments s’ajustent au débit de filtration (DFG) :
- La metformine : dose maximale ajustée au DFG selon le RCP (3 000 mg/j si DFG 60-89, 2 000 mg/j si 45-59, 1 000 mg/j si 30-44), contre-indiquée en dessous de 30 ml/min.
- Les anticoagulants oraux directs et certains antibiotiques : posologie à adapter à la fonction rénale, avec l’indicateur demandé par le RCP (souvent la clairance de la créatinine pour les anticoagulants oraux directs).
Le réflexe : chez un patient âgé ou insuffisant rénal, on garde un œil sur la fonction rénale (DFG ou clairance de la créatinine selon le RCP) et on signale les associations à risque.
Le récap au comptoir
| Ce que tu vois | Le réflexe |
|---|---|
| AINS demandé chez un patient sous IEC ou sartan + diurétique | C’est la règle des 3 : déconseiller l’AINS, proposer le paracétamol si l’indication s’y prête, alerter. |
| Gastro, forte fièvre ou canicule mal supportée chez un patient à risque | Règle des jours de maladie : suspension temporaire décidée avec le médecin, hydratation. |
| Patient âgé ou insuffisant rénal | Vérifier l’adaptation des doses à la fonction rénale (metformine, anticoagulants, antibiotiques). |
| Déshydratation sous metformine ou gliflozine | Risque d’acidose lactique (metformine) ou d’acidocétose (gliflozines) : suspension temporaire, avis médical. |
La suspension des jours de maladie est temporaire et se fait sur avis médical : on n’arrête jamais un traitement de fond sur la durée sans le médecin.
Les questions qui reviennent
L’ibuprofène est-il interdit chez ces patients ?
Pas interdit dans l’absolu, mais à éviter en cas d’association IEC ou sartan + diurétique, surtout si déshydratation. On préfère le paracétamol.
Le patient doit-il arrêter son sartan tout seul ?
Non. La suspension des jours de maladie se décide avec le médecin et reste temporaire. On n’arrête jamais un traitement de fond de sa propre initiative sur la durée.
Les IEC et sartans, c’est mauvais pour les reins ?
Au contraire, dans leurs indications (néphroprotection, hypertension, insuffisance cardiaque), ils protègent le rein au long cours, avec une surveillance de la créatinine et du potassium. Le risque est ponctuel, en situation de déshydratation ou en association avec les deux autres familles.
Combien boire en cas de canicule ?
Augmenter les apports régulièrement, par petites quantités, en visant des urines claires. Chez un insuffisant rénal avancé, un insuffisant cardiaque ou en cas de restriction hydrique, on s’en tient au volume fixé par le médecin ou le néphrologue.
La juste doserelu et validé par Joseph Hobekkaya, docteur en pharmacie
La règle des 3 (AINS + IEC ou sartan + diurétique) est l’une des interactions les plus fréquentes et les plus évitables. Le message qui sauve un rein : en cas de déshydratation (gastro, forte fièvre, canicule mal supportée), on suspend temporairement, toujours avec le médecin, et on hydrate, sans oublier metformine et gliflozines chez le diabétique. Et devant une demande d’AINS chez un patient déjà sous les deux autres, le réflexe, c’est le paracétamol.
Sources
- HAS, Rapport « Évaluation par classe des médicaments antihypertenseurs » (risque d’insuffisance rénale aiguë à l’initiation des IEC ou sartans en déplétion sodée), consulté le 17 juillet 2026.
- ANSM, Information de sécurité, gliflozines (dapagliflozine) : recommandations pour prévenir le risque d’acidocétose diabétique (27 novembre 2020), consulté le 17 juillet 2026.
- SFNDT, Référentiel « Quand et comment utiliser les inhibiteurs de SGLT2 ou gliflozines » (arrêt temporaire en cas de déplétion volémique), consulté le 17 juillet 2026.
- Vidal, Le pharmacien et la maladie rénale chronique, consulté le 24 juin 2026.
- Base de données publique des médicaments, RCP metformine (posologie selon le DFG, contre-indication en dessous de 30 ml/min, acidose lactique), consulté le 16 juillet 2026.
- ANSM, Metformine et risque d’acidose lactique en cas d’insuffisance rénale, consulté le 16 juillet 2026.
- HAS, Guide du parcours de soins : maladie rénale chronique de l’adulte (MRC), consulté le 24 juin 2026.
Thomas, Inès et Sam sont des personnages pédagogiques fictifs qui font vivre les situations de comptoir.
Repères pédagogiques pour professionnels : toujours vérifier le RCP et les recommandations en vigueur.